Verificación de intervalos de referencia en las pruebas de rutina en el laboratorio de hemostasia y establecimiento de media poblacional
También llamado límite de referencia, límite normal o valores de referencia, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) define al intervalo de referencia como un “…conjunto de valores que el médico utiliza para interpretar los resultados de las pruebas en un paciente. El intervalo de referencia para una prueba determinada se basa en los resultados de la prueba en el 95% de la población sana. A veces, los pacientes cuyos resultados están fuera del intervalo de referencia pueden estar sanos y algunos pacientes cuyos resultados están dentro del intervalo de referencia pueden tener un problema de salud. El intervalo de referencia de una prueba puede ser diferente en distintos grupos de personas (por ejemplo, entre mujeres y hombres)” - (Cáncer, 2022)
El documento EP28 del Instituto de Estándares para el Laboratorio Clínico (CLSI, por sus siglas en inglés) menciona que, “…para ciertos analitos, los intervalos de referencia han sido reemplazados por “límites de decisión”, establecidos por consensos nacionales o internacionales” - (Clinical and Laboratory Standards Institute, 2008), tal es el caso del Dímero D, en estos casos no es necesario establecer un intervalo o verificar el intervalo.
En el caso de las pruebas de hemostasia es de suma importancia establecer un intervalo de referencia tan pronto un nuevo instrumento es puesto en marcha en el laboratorio; existen muchas variables que harán que los resultados pasen de ser un valor normal a un valor patológico si esto no se realiza.
Recordar que en el mercado existen diferentes metodologías de medición; tales como los métodos mecánicos, un ejemplo de estos es la viscosimetría, otro tipo de medición es la medición óptica, un ejemplo es la medición de la turbidez del medio considerando la diferencia de densidad óptica.
Algo que es importante aclarar es que, puntualmente hablando del área de hemostasia los intervalos de referencia presentan variaciones en función del principio de medición y la composición del reactivo que se usa, es decir, la combinación de reactivos e instrumentos es una característica importante a considerar, además de variables propias a la población tales como la edad o el sexo, a esto hay que agregarle la zona geográfica, la altura al nivel del mar y el tipo de alimentación.
El grupo de trabajo del CLSI reconoce que, en la práctica, muy pocos laboratorios realizan sus propios estudios para determinar los intervalos de referencia, ya que, esto involucra un estudio de un mínimo de 120 muestras para su análisis; por lo general se suele referir a estudios hechos tiempo atrás que no necesariamente refleja las condiciones poblacionales actuales. Debido a lo anterior, CLSI propone verificar intervalos de referencia de cualquiera de las siguientes formas:
A- Si el laboratorio estableció previamente un intervalo de referencia para su propia población, entonces puede verificar un intervalo de referencia por transferencia usando el protocolo EP09 (Measurement Procedure Comparison And Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline - Third Edition) del CLSI.
B- Usando un mínimo de 20 muestras de sujetos evaluados como sanos, el laboratorio puede verificar la aplicabilidad. A continuación, un resumen de los pasos que se deben seguir:
El grupo de trabajo de la Federación Internacional de Química Clínica y Medicina de Laboratorio (IFCC, por sus siglas en ingles) (Gräsbeck R, 1979;25), lista los siguientes puntos para establecer un intervalo de referencia:
• Definición de la población de referencia y selección de individuos de referencia
• Criterios de partición
• Establecimiento del tamaño de la muestra de referencia
• Eliminación de los valores aberrantes
• Distribución de frecuencias de los valores de referencia
• Estimación de intervalos de referencia
• Estimación paramétrica
• Estimación no paramétrica
El establecimiento de referencia de cada laboratorio supone una inversión considerable, y a veces, innecesaria si se toma en cuenta que dos o más laboratorios atienden a la misma población y utilizan procedimientos de medida intercambiables para obtener sus propios valores de referencia.
La alternativa es la producción multicéntrica de valores de referencia biológicos, para ello, diversos laboratorios de una misma zona geográfica y con procedimientos de medida similares o de calidad metrológica muy parecida, se reparten la producción de los valores de referencia biológicos correspondientes, y ahorran esfuerzos y dinero. Entre los laboratorios participantes se selecciona uno como referencia, para verificar si se pueden agrupar los diversos conjuntos de valores obtenidos, se comparan con el conjunto obtenido por el laboratorio de referencia, utilizando la prueba de Kruskal-Wallis. Se hace también una comparación estadística con los resultados de control obtenidos por cada laboratorio usando un mismo lote de material de control.
Una vez que se ha demostrado que la calidad metrológica es la misma y que se pueden conjuntar los valores de referencia biológicos producidos en los diversos laboratorios (es posible que para una magnitud en particular se deba excluir algún laboratorio), el conjunto de valores de referencia biológicos se trata como si perteneciera a un solo laboratorio y se estiman los límites de referencia biológicos (Arderiu, 2011;54).
Finalmente, a manera de seguimiento, no olvidar realizar el estudio para la media geométrica, el protocolo H57 de CLSI define la media geométrica como la suma de los valores dividida entre el número de los valores y, aunque media y promedio no son lo mismo, muchos textos intercambian estos conceptos.
El tiempo de protrombina normal medio (TPNM) es la media geométrica de los tiempos de protrombina de una población adulta normal (WHO, 1999). Para fines prácticos la media geométrica del tiempo de protrombina se calcula a partir de al menos 20 muestras de plasma de individuos sanos, incluyendo muestras de ambos sexos. No es necesario juntar y procesar las muestras en un solo día.
Cada laboratorio debe establecer su TPNM usando su propio reactivo; de manera paralela se trabaja la media geométrica para la prueba del TTPa. Idealmente el laboratorio deberá calcular la media geométrica con cada cambio de lote.
Aunque la media geométrica y la media aritmética pueden parecer iguales, esta última no debe ser utilizada para este fin.
Conclusión:
Es primordial destacar que, para el área de hemostasia al ingresar un nuevo instrumento, es fundamental al menos realizar la verificación de intervalos de referencia, puesto que, la combinación de instrumento y reactivo suelen generar variabilidad en cuanto a los resultados, y con la finalidad de evitar errores en la interpretación de resultados, los intervalos de referencia deben ser verificados o en su defecto establecidos siguiendo los lineamientos de guías como CLSI.
Posteriormente como parte del seguimiento y buenas prácticas es importante la obtención de la media poblacional, siendo la recomendación, de forma ideal estimarla con cada cambio de lote.