Utilidad de la agregación plaquetaria en el diagnóstico de alteraciones plaquetarias.

Introducción

Las pruebas tradicionales de función plaquetaria están dirigidas a detectar y diagnosticar a los pacientes que presentan problemas hemorrágicos. Sin embargo, cada vez se conoce de manera más amplia el papel central de las plaquetas en la etiología de las enfermedades trombóticas arteriales como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, por lo que han surgido las pruebas de función plaquetaria para controlar la eficacia de los fármacos antiplaquetarios y también para identificar potencialmente a los pacientes con mayor riesgo de sufrir trombosis. Más allá de la hemostasia y la trombosis, hay múltiples publicaciones que muestran que las plaquetas desempeñan un papel integral en la comunicación intercelular, son mediadoras de la inflamación y tienen actividad inmunomoduladora. Ante la aparición de nuevos biomarcadores y tecnologías potenciales, las pruebas de función plaquetaria parecen adquirir un nuevo aspecto. En este artículo nos centraremos en la agregometría plaquetaria y su utilidad diagnóstica (1).

Generalidades: Las plaquetas son pequeñas células anucleadas que circulan en el torrente sanguíneo. Estrictamente hablando son fragmentos del citoplasma de los megacariocitos de médula ósea. En condiciones fisiológicas, la megacariopoyesis suministra alrededor de 1011 plaquetas por día con recambios cada 8 a 9 días. Este proceso está influenciado por la demanda periférica (hemorragia u otras alteraciones), las plaquetas normalmente circulan en concentraciones de 150 a 400 × 109/L (1, 2). En estado de reposo son células discoides de 2 – 4mm de diámetro por 0,5mm de espesor, lo que facilita su marginación a la pared de los vasos sanguíneos, reconociendo constantemente la integridad del endotelio vascular. Contienen tres tipos principales de gránulos: gránulos a, gránulos densos y lisosomas con una diversidad de moléculas todas ellas involucradas en su funcionalidad, tabla 1 (3, 4).
Las funciones de las plaquetas en el proceso de la hemostasia son variadas y obedecen a las características de poseer en su membrana receptores para moléculas que le permiten adherirse a ligandos del subendotelio, estas moléculas, también conocidas como agonistas, activan a las plaquetas, promueven la movilidad de su citoesqueleto (cambio de forma), secretan su contenido granular, se agregan entre sí y su membrana externa expone fosfatidil-serina que sirve para que se ensamblen los factores de la coagulación. Los receptores de la membrana plaquetaria reconocen a ligandos (agonistas) específicos. Los principales agonistas plaquetarios son: colágeno, trombina, ADP (difosfato de adenosina) y TXA2 (tromboxano A2). Otros agonistas comunes: epinefrina (o adrenalina) /receptor adrenérgico a2, receptor de serotonina/5-hidroxitriptamina 2A (5-HT2A). La agregación puede ser deficiente debido a anomalías (hereditarias o adquiridas) en los receptores plaquetarios o en el contenido granular (3, 4). En la figura 1 se muestran los principales receptores de la membrana plaquetaria, así como los agonistas correspondientes (4).

La agregometría por transmisión de luz (LTA) se considera el estándar de oro para las pruebas de función plaquetaria y sigue siendo la prueba más utilizada para la identificación y el diagnóstico de defectos de la función plaquetaria (1), por lo que la metodología ha sido objeto de revisión para su estandarización por el subcomité de fisiología plaquetaria del SSC/ISTH (6).

El principio de este método para evaluar la funcionalidad de las plaquetas requiere de la eliminación de los eritrocitos, para trabajar con plasma rico en plaquetas (PRP) preparado a partir de sangre entera citratada mediante centrifugación.

Se llena una cubeta con PRP (rango de volumen: 250 a 500 mL) y se coloca en el instrumento, con incubación a 37°C en la cámara de muestra y la transmisión de un pequeño haz de luz a través de la suspensión de plaquetas se ajusta al 0% con PRP y al 100% con plasma pobre en plaquetas (PPP). En algunos analizadores, la longitud de onda está en la zona del infrarrojo cercano y la velocidad de agitación se fija en 1100 rpm. La agitación garantiza la mezcla del PRP con los reactivos añadidos, previene la sedimentación plaquetaria y, sobre todo, es necesaria para la colisión de las plaquetas, un requisito previo para la agregación plaquetaria. La formación de agregados se inicia por la adición de un agonista o activador que induce un reactivo de agregación de las plaquetas y dará como resultado un aumento de la transmisión de luz (LT), tendiendo a alcanzar el nivel de 100% establecido con el PPP (7).

Trastornos de la función plaquetaria hereditarios y adquiridos.

Hereditarios: enfermedad de von Willebrand tipo 2B, trombastenia de Glanzmann, síndrome de Bernard-Soulier, enfermedad del pool de almacenamiento, deficiencia de GPVI. La LTA es útil en su identificación.

Adquiridos: Aspirina, antagonistas del receptor de ADP (clopidogrel, ticlopidina, prasugrel y ticagrelor), inhibidores de la GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibatida, tirofibán, roxifiban, orbofiban). Identificables por LTA.

Otros trastornos adquiridos: Uremia, enfermedad hepática, paraproteinemias (mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, gammapatía monoclonal), enfermedades autoinmunitarias (enfermedad de la colágena vascular, anticuerpos antiplaqueta, trombocitopenias autoinmunes, productos de degradación de la fibrina/fibrinógeno (hepatopatía, coagulación intravascular diseminada, hiperfibrinólisis), síndromes mieloproliferativos/síndromes mielodisplásicos, cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, gran cantidad de fármacos.
Conclusiones

Desde hace más de cuarenta años, la LTA ha sido fundamental en la exploración de la función plaquetaria, es el método más utilizado para detectar trastornos de la función plaquetaria. Con este método se han reconocido y caracterizado varias etiologías de disfunción plaquetaria y monitorización del efecto de fármacos antiplaquetarios. Es un método flexible y se puede obtener una cantidad considerable de datos sobre las diferentes vías de activación plaquetaria. Aunque la LTA se acepta como la prueba de referencia para diagnosticar los trastornos de la función plaquetaria, existen algunos problemas: la técnica puede verse afectada por diferentes condiciones preanalíticas (tipo de anticoagulante, plasma lipémico, hemólisis o recuento bajo de plaquetas, requiere muestras frescas, preparación manual de PRP, uso de un gran volumen de sangre y diferentes concentraciones de diversos activadores, falta de estandarización y controles de calidad, etc. Además, el personal del laboratorio debe tener un alto grado de habilidad, experiencia y conocimientos para realizar la exploración e interpretar los resultados (8).