Una herramienta en la lucha contra la trombosis, Dímero D 

Dra. en C. Mariana Doprado 
Especialista de Producto y Aplicaciones LATAM, Diagnóstico Stago

NOTA

El actual enfoque del Dímero D como marcador útil en pacientes infectados por SARS-CoV-2 ha demostrado la importancia y relevancia en su determinación, sin embargo, no sólo es útil para el seguimiento de estos pacientes sino también ayuda en la exclusión del Tromboembolismo Venoso, y en la Coagulación Intravascular Diseminada. Las guías de la CLSI (por sus siglas en inglés, Clínical Laboratory Standars Institute) nos muestran los requerimientos mínimos necesarios que toda prueba debe tener para TEV y el Embolismo Pulmonar, donde señala la importancia de emplear la puntuación de Wells, para clasificar a los pacientes, seguido de la medición de los niveles del Dímero D. En este artículo señalamos un flujo de diagnóstico para esta patología, así como los valores en puntos de corte en la exclusión de TEV referidos en unidades FEU (Unidades Equivalentes de Fibrinógeno).

Introducción

La trombosis se define como la formación de coágulos dentro del sistema vascular que pueden obstruir la circulación sanguínea. La Enfermedad Tromboembólica Venosa, o Trombo Embolismo Venoso (TEV) se divide en dos patologías: la Trombosis Venosa Profunda (TVP) cuando el coágulo aparece en las extremidades inferiores y el Embolismo Pulmonar (EP) cuando un coágulo inicialmente no tratado migra hacia los pulmones. Esta condición médica es potencialmente mortal, particularmente el EP, con una tasa de mortalidad de hasta el 90%1.

TEV es actualmente una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Las estadísticas indican que 1 de cada 4 muertes se producen por TEV1 anualmente existen más de 10 millones de casos de TEV en países de ingresos bajos, medianos y altos.

En los últimos tiempos, hemos escuchado mucho sobre el Dímero D en el contexto de la pandemia por COVID-19. Y es que el Dímero se ha convertido, sin dudas, en un marcador de suma importancia para realizar un seguimiento del estado de los pacientes con COVID-19. En este sentido, los pacientes más graves han mostrado niveles más elevados de Dímero-D que pacientes menos graves y la disminución de los niveles de Dímero se asocia con una mejora del cuadro clínico de dichos pacientes.

Sin embargo, esta prueba de laboratorio tiene originalmente como intención de uso, la exclusión del Trombo Embolismo Venoso (TEV) así como también presenta valor diagnóstico para la Coagulación Intravascular Diseminada (CID), en conjunto con otras pruebas y evaluaciones clínicas y ayuda en la prevención de recurrencia de TEV.

¿ Cómo podemos usar el Dímero D para Excluir TEV?

El Dímero es un marcador un poco “promiscuo” ya que se encuentra elevado en diferentes condiciones como: embarazo, procesos inflamatorios, estasis, procesos malignos como el cáncer, entre otras. Por esta razón no puede ser utilizado para diagnosticar TEV, pero sí es efectivamente muy útil para la exclusión de TEV.

¿ Y cómo realizar correctamente la exclusión de TEV?

Para ayudar a los médicos y laboratorios a mejorar el cuidado de los pacientes, la CLSI elaboró una guía de recomendaciones (CLSI - H59), que hoy en día es el estándar a seguir y es reconocida por la FDA. Esta guía está dedicada exclusivamente al uso de dímero D para la exclusión de TEV, cuando se asocia con criterios de probabilidad pre- prueba baja o moderada y establece los criterios que todos los reactivos de las casas comerciales deben cumplir y demostrar con estudios de pacientes, para poder ser utilizados para el propósito de excluir TEV. Estos criterios deben ser abordados de manera independiente para TVP y para EP y los desempeños que se esperan para los reactivos son:

En ese contexto, reactivos como STA-Liastest Di Dimer han sido evaluados clínicamente en un estudio llamado DiET (Di-Dimer for Exclusion of Thrombo Embolism - Dímero D para la Exclusión de Tromboembolismo Venoso), desarrollado bajo las pautas de la guía H59 de la CLSI y los resultados de desempeño han sido los siguientes:

Esto indica que cuando un resultado es negativo (esto es, menor a 0.5µg/mL FEU), puede excluirse con un 99.7% y 100% de seguridad la aparición de EP y TVP, respectivamente.

¿ En qué consiste la guía de la CLSI H59 en la práctica?

En primer lugar, se debe realizar una evaluación clínica del paciente y aplicar puntuaciones de probabilidad previas a la prueba, conocidas en todo el mundo como la puntuación de Wells o la puntuación revisada de Ginebra, que sitúa a los pacientes en tres categorías de riesgo: leve, moderado y alto. El paso siguiente es la realización en el laboratorio de la prueba de Dímero a aquellos pacientes clasificados como riesgo bajo y moderado. El punto de corte establecido para la exclusión es de 0.5µg/mL FEU. Por lo tanto, en aquellos pacientes en que se encuentra un valor menor a 0.5µg/mL FEU se puede descartar la posibilidad de TEV (tanto para TVP como para EP). Si el resultado es mayor a 0.5µg/mL FEU, entonces el paciente sigue el flujo diagnóstico y es enviado a realización de pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico o buscar otras patologías (Guía CLSI- H59).

Hacia una mejora en el diagnóstico

Ante el gran impacto que causa el TEV en los sistemas de salud de todos los países, es importante considerar no solamente las muertes, sino también el alto nivel de hospitalizaciones y la cronicidad de estos pacientes y, por lo tanto, los costos elevados en que incurren los estados y/o los propios pacientes. En este escenario, el Dímero D representa una herramienta poderosa para combatir esta enfermedad. Poderosa por la precisión, la facilidad de uso y el bajo costo comparada con las pruebas de imagen.

Resulta entonces fundamental que los sistemas de salud utilicen este enfoque integral para el diagnóstico de TEV, tanto para garantizar un correcto diagnóstico, así como hacer un uso correcto de los recursos económicos del área de la salud.

El laboratorio tiene un papel importante en la elección del tiempo reactivo empleado para la prueba del Dímero, que estará disponible las 24 horas, los 7 días de la semana y para que los profesionales sanitarios tomen decisiones en función de los resultados.

La elección correcta del reactivo Dímero D garantizará la exclusión de la TEV de forma segura en pacientes con sospecha, reducirá los riesgos de exposición de los pacientes al uso de procedimientos invasivos innecesarios y, en consecuencia, traerá un costo beneficio para las instituciones de salud.

Bibliografía

1. Trombosis, S. l. d. H. y., 2020. Sociedad lnternacional de Hemostasia y Trombosis. [En linea] Available at: http://www.worldthromboslsday.org/ [Último acceso: noviembre 2020].

2. Pemod, et al. Validation of STA-Llatest D·Dl assay for exclusion of pulmonary embolism according to the latest Clinical and Laboratory Standard lnstitute/Food and Drug Administration guideline. Results of a multicenter management study; Blood Coagul Flbrinolysls. 2017 Apr,28(3):254-260.

3. Aguilar, et al. Validation of the STA·Llatest DDI assay for exclusion of proximal deep veln thrombosis according to the latest Clinical and Laboratory Standards lnstltute/Food and Drug Administration guideline: results of a multicenter management study; Blood Coagul Fibrinolysls, 2018 Sep;29(6):562-566.

4.· Clinical and Laboratory Standards lnstitute (CLSI Quantitative D-Dimer for exclusion of venous thromboembolic disease; approved guideline. Vol 31, N°6 2011.

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