El Sistema Rh es uno de los más complejos, debido a la gran variedad antigénica que puede presentar. Está compuesto por dos genes, el gen RHD y el gen RHCE , con una alta homología entre ellos. Cada uno expresa sobre la membrana del eritrocito, dos proteínas muy importantes la proteína RhD y la proteína RhCE, que se encuentran asociadas entre sí.
Los antígenos más estudiados, que se expresan sobre estas proteínas son: el antígeno D, C, E, c y e. Siendo el antígeno D y sus variantes las más estudiadas en comparación con las variantes que se puedan detectar para los antígenos C, E, c y e, dentro de este conjunto de variantes se pueden mencionar el CW,CX, VS, por citar algunos. Se sabe que, la interacción entre el gen RHD y el gen RHCE durante el proceso de recombinación genética, la presencia de inserciones, deleciones y la formación de pseudogenes, genera fenotipos poco frecuentes o raros, estos fenotipos tienen una frecuencia muy baja.
Dentro de este grupo se encuentra el fenotipo Cc-, DCW, D--, los cuales se caracterizan por la ausencia completa o parcial de los antígenos C, E, c y e, dando reacciones negativas o débiles cuando se tipifica por métodos serológicos. Un caso muy particular es el fenotipo D--, que se caracteriza por una mayor expresión del antígeno D y una ausencia de los antígenos C, E, c y e, cuando se realiza su determinación por métodos serológicos. La confirmación de este fenotipo se realiza por medio de métodos moleculares, se ha reportado que la frecuencia es de 0.005 % en población Hispano Americana. Se estima que la cantidad de sitios antigénicos para el antígeno D en este fenotipo D elevado oscila entre 110,000 – 202,000 comparado con otros fenotipos que expresan el mismo antígeno como el DcE/DcE que es de 21,000.
En México se desconoce la frecuencia de este fenotipo D--.
Caso Clínico
Donante masculino de 26 años de edad, originario de Tuxtla Gutiérrez Chiapas, asiste al Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea (CETS) del estado Chiapas, durante y después de la donación no se reportan reacciones adversas.
Material y Métodos:
Los ensayos se realizaron empleando la técnica de aglutinación en tarjetas de gel. Las muestras fueron tomadas en tubos con EDTA y se centrifugaron 3 min a 3,500 rpm y se procesaron en el analizador Erytra-Grifols, la determinación del grupo sanguíneo se realizó en tarjetas DGGel ABORh/2D, el fenotipo en tarjetas DGGel Pheno y DGGel Pheno+Kell, el rastreo de anticuerpos irregulares en tarjeta DGGel Coombs. Los eritrocitos empleados para la determinación del grupo inverso fueron del kit comercial Serigrup Diana A1/B y para el rastreo de anticuerpos el kit Seracan Diana 2. Todos los reactivos son de la marca Grifols.
Resultados
Como parte del estudio del donante y conforme al protocolo establecido en la unidad, se realizan las siguientes pruebas serológicas: Grupo ABO directo e inverso, determinación del Rh, rastreo de anticuerpos irregulares, Coombs directo y la determinación del fenotipo Rh, obteniendo los siguientes resultados:
Como no se observa aglutinación en el fenotipo Rh se repite el ensayo y se verifica que no existe aglutinación, los estudios se enfocan en la determinación del fenotipo y grupo sanguíneo. Solicitando nuevas muestras al donador, así como de sus familiares inmediatos a los cuales se les realizó el grupo y fenotipo Rh obteniendo los siguientes resultados:
Con base en los resultados anteriores se construye el siguiente diagrama que podría explicar la probable presencia del fenotipo D- -.
Discusión:
El fenotipo D- - es considerado como un fenotipo raro o poco frecuente, la determinación oportuna mediante las pruebas serológicas y su confirmación por métodos moleculares, cumple una función preventiva muy importante, tanto en pacientes como en donantes.
Durante el estudio de los donantes y como parte de las pruebas serológicas de rutina se incluye el fenotipo Rh. En el estudio se determinó que el donador es de grupo O Rh(D) Positivo (Figura 2), sin presencia de anticuerpos irregulares, en la tarjeta de fenotipo (Figura 3) no se detecta aglutinación con ningún antisuero, se repite el ensayo obteniendo los mismos resultados, Tabla 1.
Se solicita nueva muestra, tanto del donador como de los familiares inmediatos para detectar un posible fenotipo parecido o igual al del donador, a las muestras se les realiza el grupo ABO/Rh y el fenotipo Rh.
Los resultados de las muestras de los familiares indican que todos son de grupo O Rh D positivo y expresan algunos o todos los antígenos C, E, c y e, (Figura 4) como lo muestra la tabla 2, este estudio nos deja ver que la condición D- - solo se está presentando en un solo individuo en forma homocigota, lo que nos sugiere que es muy probable que los padres sean heterocigotos para la condición D--, como lo muestra el diagrama, (Figura 1) en donde se observan las probables combinaciones que se pudieron dar; el padre y la madre al tener muy probablemente la condición heterocigota para el D--, promovieron que, de los 3 hijos, solo una mujer sea homocigota para esta condición, en otra no la presente y solo el hijo varón exprese el fenotipo D-- de forma homocigota, por estar presente en forma recesiva. Esto sugiere que la condición D-- se perdería en las siguientes generaciones.
La determinación serológica del fenotipo Rh no se realiza de forma cotidiana en todos los donantes, por lo que, pasaría desapercibido este fenotipo. Las unidades tipificadas como D-- desde el punto de vista
serológico se pueden transfundir a cualquier paciente D positivo, aunque existe la posibilidad de sensibilizar si no se realiza la confirmación de la condición D-- más aún cuando se transfunde a individuos tipificados como D--.
Los individuos que son homocigotos para este fenotipo D--, al ser expuestos ante la presencia de glóbulos rojos que expresan los antígenos C, E, c y e, ya sea por embarazos o transfusiones, tienden a formar anticuerpos usualmente caracterizados como anti-Rh17(Hr0).
La presencia de estos anticuerpos aglutinan todos los glóbulos rojos excepto aquellos que comparten el mismo fenotipo D--, o Rhnull. Estos anticuerpos están asociados a la enfermedad hemolítica perinatal (EHPN) y a reacciones transfusionales severas. Estos individuos solo pueden recibir sangre del mismo fenotipo o ser sometidos a procedimientos de donación autóloga.
La correcta tipificación y detección del fenotipo D-- en donantes es muy importante, ya que, pueden y deben ser incluidos en los programas de donadores raros o poco frecuentes ya que esto permitiría poder acceder a ellos si se requiere eritrocitos de su mismo fenotipo. Los donantes no están exentos de ser pacientes o madres y conocer que portan el fenotipo D-- puede ayudar a prevenir el desarrollo de la EHPN o una reacción transfusional.
Conclusiones
Para concluir el estudio, se llevó a cabo un análisis molecular detallado de las muestras en el Laboratorio de Innovación Molecular y Genética LIMOGEN en el Instituto LICON, utilizando tecnologías de última generación para garantizar la precisión de los resultados. En este proceso, se empleó la técnica de genotipificación con el reactivo BLOOD Chip ID CORE XT de la marca GRIFOLS.
Los resultados obtenidos a partir de este análisis confirmaron de manera concluyente que la condición D-- se presenta exclusivamente en el donador en estudio. Esta condición, caracterizada por la ausencia total de epítopos D en la membrana eritrocitaria, tiene implicaciones clínicas y transfusionales relevantes, ya que puede generar desafíos en la compatibilidad sanguínea y la identificación serológica en bancos de sangre y laboratorios de inmunohematología.
El uso de herramientas de genotipificación molecular permitió una evaluación más precisa del fenotipo eritrocitario del donador, superando las limitaciones de los métodos serológicos tradicionales y proporcionando información clave para su adecuada caracterización. Estos hallazgos resaltan la importancia de la incorporación de tecnologías avanzadas en el diagnóstico y la caracterización de grupos sanguíneos raros, asegurando así una mayor seguridad en la práctica transfusional y en la selección de donadores.
Bibliografía
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