1.-Introducción
La trombosis es un síndrome clínico que ocurre cuando un trombo ocluye el flujo de una arteria o vena, este tapón es una masa obstructiva que es el producto final de un desbalance de factores procoagulantes, anticoagulantes y fibrinolíticos, que tendrá como repercusión la disminución del flujo sanguíneo, llevando a una hipoxia del tejido u órgano afectado.
El ejemplo más común de trombosis arterial se observa predominantemente en casos de infarto al miocardio y en eventos cerebrovasculares isquémicos, otras localizaciones de trombos arteriales son raras. Frecuentemente está asociado a un daño de la pared vascular (ejemplo: placa aterosclerótica). Aunque los síntomas de una trombosis arterial son agudos, este trastorno es generalmente un desorden crónico.1
Actualmente se ha tratado de explicar la causa de la formación de un trombo y en mayor énfasis en los fenómenos que pueden predisponer a la formación de éste. Desde los años 1800s el patólogo Virchow trató de explicar la causa postulando tres mecanismos principales, los cuales actualmente aún son validos (Figura 1).2
Los términos que se han empleado para definir a estos estados clínicos alterados son: Síndrome de Hipercoagulabilidad, Estados Pretrombóticos y Trombofilias, este último término se ha empleado desde hace algunos años, sin embargo, Egeberg en 1963 emplea este término al referirse a padecimientos con tendencia trombótica.3,4
Las causas de trombosis pueden ser múltiples, desde adquiridas por el estilo de vida, ambiente, comorbilidades, medicamentos hasta trombofilias hereditarias o primarias en las cuales el riesgo de trombosis será elevado, así mismo puede haber una combinación de causas adquiridas y primarias que complican más el diagnostico adecuado y el tratamiento oportuno.5
2. Mecanismos de Regulación de la Hemostasia.
La hemostasia constituye un sistema biológico dinámico donde intervienen elementos celulares y plasmáticos que interaccionan continuamente entre sí para mantener la sangre fluida dentro de los vasos, pero para llevar a cabo estas funciones deben interaccionar equilibradamente.
En este sistema participan: plaquetas, endotelio, leucocitos, eritrocitos, factores plasmáticos (factor de von Willebrand, fibronectina, prostaglandinas, factores de coagulación, cininas, trombomodulina, proteína C-S, antitrombina, etc).
La hemostasia tiene diversos mecanismos antitrombóticos que interaccionan dinámicamente y regulan la formación del coágulo manteniendo un equilibrio. Estos mecanismos reguladores funcionan a través de ciertas proteínas que tienen como función la de inhibir a los mecanismos procoagulantes, así pues, tenemos a inhibidores de los mecanismos de la hemostasia primaria y hemostasia secundaria.6,7
El sistema de la hemostasia requiere de una regulación antitrombótica eficaz que permita mantener la sangre fluida dentro de los vasos.4 Para llevar a cabo estas funciones la hemostasia requiere de varios mecanismos de regulación antitrombótica.8
De los diferentes mecanismos de regulación de la hemostasia secundaria,8-9 dos tienen particular importancia debido a las funciones que desempeñan: la antitrombina y el sistema de la proteína C y S, además del sistema fibrinolítico.
3. Factores de Riesgo
Desde 1858 Rudolf Virchow (Figura 1) describió la etiopatogenia de la trombosis, hasta la actualidad continúa siendo el fenómeno que explica la causa de esta patología, que con el pasar del tiempo se han ido aumentando los factores de riesgo que están relacionados a esta triada, compartiendo algunos factores los tres postulados de esta triada (Figura 2)
Estasis venosa: asociada a la permanencia prolongada de pie o sentado, siendo más frecuente en personas sedentarias y obesas, en pacientes postrados, como en enfermedades graves, traumatismos o postoperatorios. En los pacientes quirúrgicos, el riesgo comienza, durante la inducción anestésica debido a los efectos hemodinámicos que producen desde la disminución del gasto cardiaco hasta la venodilatación y desaparición de los mecanismos de la bomba muscular.
Trombofilias o estados de hipercoagulabilidad, donde el sistema de coagulación está alterado incluyen enfermedades neoplásicas, embarazo y diferentes terapias hormonales. En estos casos se produce un aumento del fibrinógeno y de algunos factores de la coagulación (VII, VIII, IX y X). Algunas patologías cursan con deficiencia en los inhibidores de la coagulación (proteínas C, S y antitrombina), favoreciendo los procesos trombóticos.2,9
Lesiones endoteliales: activan las vías intrínsecas y extrínsecas de la coagulación. Se favorece la adhesividad de las plaquetas, con la liberación de sustancias capaces de estimular la coagulación en contacto con el colágeno subendotelial. Esto altera el equilibrio entre factores agregantes y antiagregantes, desapareciendo los factores sistema fibrinolítico, como sucede en los traumatismos, vías centrales y marcapasos. Además existen zonas turbulentas en el árbol venoso que facilitan la formación de un trombo, tales como los senos valvulares.
Se han descrito diversos factores de riesgo para desarrollar una trombosis, en general se pueden dividir estos factores en adquiridos, hereditarios y mixtos, los cuales pueden ser arteriales o venosos algunos con más relacionado a un tipo de riesgo que otro. En la tabla 1, se resumen lo principales factores de riesgo.
¿Trombosis Arterial y venosa, son diferentes los riesgos?
La medicina tradicional se ha enfocado en diferentes riesgos entre trombosis arterial y venosa; ambos trombos están compuestos de plaquetas y fibrina, el trombo arterial usualmente se forma en sitios donde hay ruptura de una placa arterial siendo un trombo “rico en plaquetas”; en contraste el trombo venoso tiende a formarse en sitios donde la pared venosa usualmente esta integra, pero el flujo sanguíneo se torna lento, dando como resultado un trombo “rico en globulos rojos”.
Asimismo, se distinguirían por la presencia de factores de riesgo diferenciales: tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad y dislipidemia en el caso de la trombosis arterial, y cirugía, inmovilidad, cáncer, fracturas, trombofilia y tratamiento hormonal para la trombosis venosa. Sin embargo, existen evidencias recientes de que esta dicotomía es una simplificación y que los pacientes con trombosis venosa pueden tener un riesgo aumentado para el desarrollo de trombosis arteriales y viceversa12-13, e incluso comparten mecanismos comunes, tales como inflamación y disfunción endotelial14. Por lo tanto, la trombosis venosa y arterial deberían ser estudiadas en conjunto ya que muchos factores pueden desarrollar ambos tipos de trombosis.
4-Trombofilia
En realidad, las trombofilias son defectos complejos donde se ven involucrados múltiples mecanismos que fisiológicamente interactúan para mantener la sangre fluida dentro de los vasos, pero que en estados donde confluyen múltiples condiciones o factores se alteran y provocan trombosis.3, 4, 11
Características generales de las trombofilias
El término de trombofilia se aplica a individuos con las siguientes condiciones clínicas:
1. Inicio en edad temprana
2. Recurrencia frecuente
3. Historia familiar positiva
4. Localización inusual de la trombosis
5. Resistencia al tratamiento con heparina
6. Trombosis inexplicada por factores de riesgo conocidos
7. Trombosis en individuos menores de 45 años
Estos pacientes habitualmente presentan su primer evento trombótico antes de los 45 años de edad y las probabilidades de recurrencias se incrementan conforme se incrementa la edad y se suman nuevos factores de riesgo. De hecho, la mayor predisposición trombótica surge con la suma de diversos factores de riesgo.
Los estados trombofílicos que predisponen para trombosis se dividen en dos grupos:
a.Trombofilia primaria que se define como una tendencia determinada genéticamente al desarrollo de trombosis y corresponde a deficiencias hereditarias de los inhibidores naturales, la AT, PC, PS, plasminógeno (PlG), disfibrinogenemias, etc., que constituyen defectos relativamente pocos comunes y el defecto hereditario más frecuente la resistencia a la proteína C activada (RPCa).
b.Trombofilia secundaria o adquirida corresponde a una serie de trastornos en los que existe mayor riesgo de trombosis por otros mecanismos en los que no hay un defecto genético, es decir se deben a factores de riesgo adquiridos.10-13
5-Clínica
La presentación clínica de la trombosis va a depender del vaso sanguíneo que esté afectado y del órgano que esté directa o indirectamente afectado. Así en el caso de una trombosis venosa profunda las manifestaciones clínicas dependen de la severidad de la trombosis y del calibre del vaso afectado y por otro lado si existe trombosis arterial las manifestaciones dependen del sitio afectado por la falta de irrigación sanguínea.
Algunas características generales son: inicio en la infancia o juventud, asociación con uno o varios factores de riesgo, localización poco usual de la trombosis, afectación arterial o venosa y manifestaciones de acuerdo al órgano afectado.
El estudio inicial de un paciente con cuadro clínico sugestivo de trombofilia debe comenzar con un meticuloso estudio del paciente y su familia, además de un examen clínico con estudios de laboratorio, gabinete y otros estudios de biología molecular adecuados. Los pacientes deben ser interrogados específicamente sobre la historia personal sobre eventos trombóticos previos, idealmente eventos confirmados por estudios de laboratorio y gabinete. Además, es importante interrogar factores de riesgo como; edad, historia previa de trombosis, carga genética, inmovilidad prolongada, traumas, cirugía, síndrome nefrótico, defectos inflamatorios, empleo de hormonales, embarazo, puerperio, cáncer y obesidad entre otros factores.15-16
6-Diagnóstico
El diagnóstico biológico de las trombofilias recae en las pruebas de hemostasia, siguiendo una evaluación juiciosa del enfermo y del perfil de pruebas a solicitar. Las pruebas de hemostasia y trombosis deben incluir:
1. Pruebas de escrutinio
2. Pruebas que determinan el estado hipercoagulable
3. Pruebas específicas para determinar el diagnóstico de la alteración 4. Pruebas para evaluar el efecto antitrombótico del tratamiento
Para realizar estudios de trombofilia deben considerarse los siguientes factores que pueden interferir en la interpretación de las pruebas de laboratorio, por ejemplo, el estudio de antitrombina, proteína C y proteína S son afectados por el estado postrombótico y el empleo de anticoagulantes. Habitualmente es necesario esperar > 12 semanas para completar el estudio de trombofilia hereditaria.
Conclusión
El síndrome trombótico representa un gran desafío en la medicina debido a su compleja etiología y las graves complicaciones que puede traer si no se diagnóstica y se trata a tiempo. La identificación temprana de los factores de riesgo, en conjunto con un enfoque multidisciplinario es clave para mejorar los resultados del paciente.
Bibliografía
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