Encontrando unidades compatibles en pacientes multigestas y multitransfundidas

El sistema Rh es el más importante en medicina transfusional después del sistema ABO. Se trata de un sistema muy complejo y polimórfico.

Los cinco antígenos principales D, C, c, E y e son responsables de la mayoría de anticuerpos clínicamente significativos que identificamos en la práctica clínica cotidiana.

El antígeno D es más inmunogénicos que los demás antígenos del sistema, ya que entre el 30-85% de las personas D Negativo que reciben una trasfusión con glóbulos D positivos desarrolla anti-D; seguido de c y E.

Los antígenos del sistema Rh se expresan desde las 8 semanas de gestación y están plenamente expresados al momento del nacimiento, por embarazo y transfusión se producen la mayor parte de los anticuerpos Rh como resultado de la exposición a eritrocitos humanos extraños al propio organismo.

Los anticuerpos Rh son habitualmente de clase IgG (IgG1 y/o IgG3) y la mayoría no fijadores de complemento. El anti-D suele acompañarse de anti-C, en un 30% de casos.

La inmunización primaria de una persona D negativo, después de una transfusión D positivo, suele conllevar la aparición de un aloanticuerpo de especificidad anti-D.

El Anti-D puede causar reacciones transfusionales hemolíticas, en algunas ocasiones de carácter grave, y enfermedad hemolítica perinatal (EHP). 

La presencia aislada de la especificidad anti-C es muy rara en ausencia de anti-D. El anti-C, anti-E y anti-e raramente  producen EHP, y cuando lo hacen, los recién nacidos presentan una afección moderada.

Dentro del sistema Rh está el antígeno G que se encuentra en individuos que poseen antígeno C o el D. El anti-G se comporta como anti-D más anti-C que no pueden separarse, pero puede ser adsorbido ya sea por eritrocitos D- C+ o D+ C-. El anti-G puede explicar porque un individuo D- transfundido con sangre D- pero C+, o una mujer D- que dio a luz un bebe D- C+, parezcan generar un anti-D; en realidad lo que están generando es un anti-G.

Cabe mencionar que el anti-D, anti-C y anti-G se pueden distinguir por medio de estudios de adsorción-elución.   

En el sistema Kell, el antígeno K se detecta con una frecuencia del 1.9% en población mexicana, 9% en norte europeos, un 1.5% en individuos de origen africano y muy raramente en personas de origen asiático.

La inmunogenicidad del antígeno K es superada solo por el antígeno D y los aloanticuerpos dirigidos a los antígenos Kell pueden causar reacciones transfusionales y enfermedad hemolítica perinatal.

La proteína Kell se expresa en fases muy precoces del proceso de maduración eritroide, y ello permite que los anticuerpos anti-K puedan inhibir la eritropoyesis y provocar una anemia aplásica, entonces, la anemia fetal es ocasionada principalmente por esta inhibición de la eritropoyesis, más que por la hemolisis producida por el anti-K.

Los antígenos del sistema Kell dependen de la conformación de la glicoproteína y son sensibles a los agentes reductores de los enlaces disulfuro, como el DTT.

Los antígenos del sistema Kell son resistentes a enzimas como la papaína, ficina, tripsina y α-quimotripsina siendo destruidos por el DTT, AET y por la EDTA glicina ácida.

Por otro lado el anti-K es uno de los  anticuerpos de origen inmunológico más común fuera de los sistemas ABO y Rh. Los anticuerpos Kell suelen ser IgG, predominantemente IgG1, pero también pueden ser IgM. Deben considerarse potencialmente clínicamente significativos que pueden causar EHP y reacciones hemolíticas transfusionales graves. Los pacientes con anticuerpos Kell deben ser transfundidos con sangre negativa para el antígeno.

Es importante mencionar que, en pacientes con anticuerpos irregulares, no todas las identificaciones de anticuerpos son simples, el proceso de exclusión o descarte no siempre nos conduce a la identificación del probable anticuerpo o anticuerpos si se trata de alguna mezcla, por lo que podría ser necesario hacer técnicas y/o pruebas adicionales.

Para la identificación de anticuerpos complejos existen varias técnicas. Es importante recordar que ningún método por sí solo es óptimo para la detección de todos los anticuerpos.

Existen métodos como el uso de enzimas como la Ficina y la Bromelina que destruyen o debilitan ciertos antígenos como M, N, Fya, Fyb, Xg, Ch, Rg, entre otros. Y paralelamente los eritrocitos tratados con esas mismas enzimas muestran mayor reactividad con otros anticuerpos, tal es el caso de Rh, P1, I, Kidd y Lewis.

Existen reactivos sulfhidrilos tales como el DTT y 2 ME que pueden usarse para romper los puentes disulfuro que son responsables de la conformación de ciertos antígenos de grupos sanguíneos tales como los de los sistemas Kell, Dombrock, Cartwright, LW, Knops.

Con el método de adsorción es posible remover los anticuerpos de una muestra con eritrocitos que expresen el antígeno correspondiente, luego de la unión del anticuerpo con su antígeno, se separa el suero de los eritrocitos a los que queda unido el anticuerpo especifico. También es posible recuperar el anticuerpo ligado al eritrocito mediante una elución o estudiar el suero adsorbido buscando los anticuerpos restantes después de la adsorción.

En la elución se separan los anticuerpos presentes en los eritrocitos sensibilizados, el objetivo es recuperar el anticuerpo unido en forma utilizable, es decir, después de realizada la elución es posible identificar el anticuerpo.

Después de este contexto presentamos el caso de una paciente originaria y radicando actualmente en Puente de Ixtla, femenino, 53 años de edad antecedentes de importancia clínica, Bloqueo AV completo que amerito cirugía de corazón con colocación de válvula mecánica y marcapasos 2010, trombosis cerebral en 2014 la cual requirió realización de craneotomía, histerectomía 2020, recambio de marcapaso en 2021, artroplastia de rodilla derecha en 2023, ingresando el día 1-03-2024 al hospital para la realización de cateterismo cardiaco de vena femoral derecha el cual no reportó lesiones angiográficas significativas, sin embargo en el ECOTT reporta prótesis mecánica disfuncional secundaria a trombosis por estenosis de la válvula aórtica sin datos de hipertensión pulmonar, FEVI (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo) 68%, TAPSE (parámetro ecocardiográfico que estima adecuadamente la función sistólica del ventrículo derecho) de 19 mm, por lo que se decide recambio valvular aórtico con tiempo de perfusión de 109 minutos, pinzamiento 76 minutos, cardioplejia 2000 ml, ameritando transfusión de 2 CE, 3 PFC y 2 aféresis plaquetarias.

Antecedentes múltiples transfusiones en los años 2010, 2013, 2020, 2023 y 2024. Antecedentes gineco obstétricos: 4 gestas, 1 parto, 3 cesáreas, 0 abortos,0 óbitos, esposo grupo sanguíneo A+ Fenotipo Rh y Kell C+, E+, c+, e+, Cw-, K-, hija B+ desconocemos fenotipo Rh sanguíneo, hijo A+ Fenotipo Rh C-,E+,c+,e+, hijo 0+ Fenotipo Rh y Kell C+, E-, c+, e+, Cw-, K-, último hijo 0+ Fenotipo Rh y Kell C+, E-,c+,e+, Cw-,  K-. 

Por este resultado del RAI, se realiza el Panel de identificación de anticuerpos.

Panel de identificación de anticuerpos paciente:

Analizando los resultados del panel se encuentra que existe una mezcla de anticuerpos irregulares con las probables especificidades anti-D, anti-C y anti-K; o bien probable anti-G y anti-K.

En principio la existencia de estos probables anticuerpos concuerda con el fenotipo de la paciente, que es, D-, C- y K-, pero es importante confirmar las especificidades.

Para confirmar las especificidades se realizan técnicas de adsorción y elución.

Inicialmente, se realiza una adsorción con el plasma de la paciente y células D+, C- K- y se corre nuevamente el panel de identificación, quedando libre en el suero adsorto el anti-C y anti-K como se muestra en la siguiente imagen.

Una vez encontradas las especificidades de los anticuerpos que tiene la paciente se procede a buscar unidades antígeno negativo para C y K en los donadores Rh Negativos.

Finalmente, se cruzan unidades O RhD Negativo con fenotipo Rh ccee y antígeno K- siendo compatibles todas ellas.

Conclusiones

En pacientes multigestas y con antecedentes transfusionales es importante la detección y la determinación de todos los posibles anticuerpos presentes en la muestra, para su seguridad transfusional, ya que, algunos de estos pudieran ocasionar una reacción transfusional de menor o mayor severidad y poner en riesgo la vida de la paciente. Es importante que la trasfusión de estas pacientes sea preferentemente con unidades a fenotipo extendido, en medida de lo posible en los bancos de sangre. Además de verificar los grupos sanguíneos y fenotipos de todos los hijos, para predecir los probables anticuerpos que pudiesen estar presentes en la paciente.  En este caso podemos encontrar que los embarazos, por los fenotipos en los hijos, pudieron sensibilizar a nuestra paciente para la formación de anticuerpos anti-D y anti-C, la aloinmunización por K probablemente fue secundaria a las múltiples transfusiones que la paciente amerito, en diferentes lugares donde fue intervenida. Contar con los registros de donadores es una ayuda en estos casos.

En nuestro caso se concluye la presencia de 3 anticuerpos irregulares: anti-D, anti-C y anti-K y se descarta la presencia del anti-G porque como se indica en las bibliografías cuando se trata de un anti-G que mimetiza la presencia de un anti-D más anti-C, estos no se pueden separar por adsorción, cosa que si se logró en este caso.