El Grupo Sanguíneo Rh es el más complejo de los Sistemas de Grupos Sanguíneos 1, está formado por 2 genes el RHD y RHCE que juntos son responsables de la expresión de 55 antígenos, sin embargo, son 5 los más estudiados en el laboratorio (D, C, c, E y e).

El antígeno D es el que sigue en importancia después de los antígenos del Sistema ABO, esto debido a que los individuos que no expresan esta proteína pueden ser fácilmente inmunizados, además de que el gen que lo codifica es muy polimórfico lo cual genera la expresión de variantes de la proteína (D débil y D parcial).

Los individuos con fenotipo D parcial, se caracterizan porque expresan el antígeno D en la membrana eritrocitaria, pero al ser transfundidos con sangre Rh(D) positivo pueden generan el aloanticuerpo anti D.

Cuando se encuentra un anticuerpo anti-D en un paciente Rh(D) Positivo se tiene que corroborar que efectivamente se trate de un aloanticuerpo en un paciente con variante D y no un autoanticuerpo anti-D con especificidad relativa. El fenómeno conocido como especificidad relativa se genera cuando el autoanticuerpo (ejemplo auto anti-e) muestra una reactividad superior (mayor aglutinación) con eritrocitos que expresan un antígeno Rh particular y menor con células que carecen del antígeno.

Caso Clínico

Paciente femenino de 75 años con los siguientes datos clínicos:

• Diabetes Mellitus de 22 años de evolución
• Enfermedad Renal Crónica de 6 meses de diagnóstico
• Fecha de última transfusión hace 6 meses por anemia severa
• Hb: 3.9 g /dL Hto 13.5 % Plaquetas 245 000

Se recibe muestra en el área de inmunohematología del BCS CMN SXXI IMSS
obteniéndose los siguientes resultados de laboratorio.

Resultados:

Cartas Panel Serascan Diana ll y Serascan Diana Dia

Carta Panel Identisera

Identificación de Anticuerpos Irregulares 

Al realizar la interpretación de los resultados del panel de identificación de anticuerpos, inicialmente se sospechaba de la presencia de la mezcla de los aloanticuerpos anti-C y anti-E que se corrobora además con el fenotipo de la paciente (ccDee), sin embargo, la célula 3 se encontraba positiva (1+) y no expresaba ninguno de estos antígenos, esta positividad tampoco se podía justificar con otros probables anticuerpos que la paciente pudiera formar en base a su fenotipo (por ejemplo un anti-K1, anti-Jkb o anti-Dia) por lo que el anti-D era una probable respuesta.

Eluido

Se tenía un resultado de PAD positivo IgG (3+) con autocontrol positivo (2+) por lo que se realizó el estudio del eluido con la técnica de elución ácida para el estudio de anticuerpos (Gamma Elu Kit) seguido de un panel de identificación de 11 células en fase de antiglobulina en donde también se encontró el anticuerpo de especificidad anti-D.

Para corroborar la presencia del anti-D en suero se realizó una adsorción con células r´r para retirar el anticuerpo anti-C y dejar libre el anti-D y anti E.

Identificación de anticuerpo con suero adsorto (Adsorción de anticuerpo C con célula r’r)

Diferenciación de anti-D + anti-C de un componente anti-G

La diferenciación de un anti-D más anti-C de un probable componente anti-G se realizó por una combinación de técnicas de adsorción/elución. La primera adsorción fue realizada con células r’r (C+ D- G+), el suero adsorto se montó en un panel de 11 células (Identisera) en técnica de antiglobulina indirecta permitiendo la identificación de los anticuerpos anti-D y anti-E, se realizó una PAD a las células r’r el cual dio positivo corroborando la unión del anticuerpo a la membrana eritrocitaria. Con la
técnica de elución ácida se realizó el eluido de las células r’r (que se usaron para realizar la adsorción y en las que está adherido a la membrana el anti-C y si existiera el anti-G también estaría adherido) y el eluido fue adsorbido con células R2R2 (D+ C- G+), el eluido adsorto se probó con el panel identisera en técnica de antiglobulina indirecta observándose el anti-C. Finalmente se realizó una técnica de elución ácida a las células R2R2 y el eluido se probó con el panel de 11 células en técnica de antiglobulina indirecta en donde si existiera el componente anti-G observaríamos en la carta del panel la imagen de la mezcla de anticuerpos anti-D + anti-C, sin embargo, este resultado fue negativo.

Nota: Antígeno G (RH12 por la ISBT), fue reportado por primera vez por Allen y Tippett en 1958 quienes demostraron que las células que expresan el antígeno D y/o C también expresan el antígeno G, mientras que células que no portan el antígeno D y/o C usualmente no expresan el antígeno G. El anti-G se encontró en el suero de una persona rr (ce/ce).

Corroboración Rh(D)

La paciente se tipificó como grupo B Rh(D) Positivo en tarjeta DG Gel y sospechando de una variante de D se corrió el grupo sanguíneo en el equipo Neo Immucor (microplaca) y técnica manual (tubo) con antisuero anti-D blend IgG e IgM esperando que al usar diferentes reactivos monoclonales que reconocen diferentes epítopos existiera alguna diferencia, pero el resultado (grado de aglutinación) fue el mismo.

Discusión

El Anti-D es clínicamente significativo ya que causa reacciones hemolíticas transfusionales y Enfermedad hemolítica Perinatal por este motivo es importante conocer la naturaleza del anticuerpo si se trata de un aloanticuerpo o un autoanticuerpo.

Este caso ilustra la presencia de un anticuerpo anti-D en una paciente D Pos, las 2 probables hipótesis serían:
1. Que la paciente es D parcial y que al carecer de uno o más epítopos pudiera haber generado un aloanticuerpo dirigido contra el epítopo ausente de la proteína.
2. Que la paciente presentara un autoanticuerpo con especificidad relativa anti D.

En la primera hipotesis, recordemos que un aloanticuerpo se forma cuando el individuo es expuesto a antígenos que él no expresa, por lo tanto su sistema inmunológico va a generar una respuesta contra ese antígeno generando el respectivo aloanticuerpo. En el caso de una variante D la diferencia es que se puede obtener un resultado D Pos (ya que esto depende de que el anticuerpo monoclonal contenido en el reactivo con el que se tipificó el antígeno D reconozca los epítopos que el individuo expresa) y aun así producir el anticuerpo anti-D en contra de el o los epítopos faltantes. En el caso de esta paciente, un aloanticuerpo no podría generar un resultado de PAD positivo y Eluido positivo anti-D, ya que la paciente no ha sido transfundida en los últimos 3 meses, por lo tanto, en circulación únicamente tenemos los eritrocitos autólogos y si estuviéramos frente a un anti-D de origen aloinmune este no podría reaccionar con los eritrocitos autólogos ya que estos carecen del epítopo que indujo su formación.

En la segunda hipótesis, para corroborar un autoanticuerpo con especificidad relativa anti-D, se debió haber realizado una auto adsorción enfrentando los eritrocitos autólogos contra el suero de la paciente en donde el auto anticuerpo se uniría a los eritrocitos autólogos. Caso contrario, si estuviéramos frente a un aloanticuerpo anti D este no se uniría, sin embargo, este estudio ya no se pudo realizar debido a la poca cantidad de muestra que se contaba y a que la paciente lamentablemente falleció
por complicaciones de su diagnóstico.

Existen algunos reportes de la presencia de anti-D en individuos que expresan D débil Tipo 1 y 27, pero de manera general estos anticuerpos son autoanticuerpos, si los eritrocitos de un paciente con anti-D dan como resultado una prueba de PAD negativa, no se puede eluir el anticuerpo anti-D de ellos y tampoco adsorben el anti-D de su propio plasma, entonces podríamos considerar que estamos frente a la presencia de un aloanticuerpo anti-D, pero si tuviéramos una PAD positiva, anti-D recuperado del eluido y los eritrocitos autólogos adsorbieran el anti-D del plasma del paciente podríamos hablar de un autoanticuerpo anti-D.

Debido a los valores bajos de hemoglobina 3.9 g/dL se enviaron 3 CE O Rh (D) Negativo Fenotipo ccee cuidando que no expresaran los antígenos C, E y D ya que este último seguía en estudio. Existe un debate entre respetar el fenotipo de los pacientes con autoanticuerpos con especificidad relativa o dar CE respetando la especificidad del autoanticuerpo. Algunos expertos abogan por no emplear aquellos eritrocitos que contengan el antígeno en cuestión, otros por el contrario, recomiendan ignorar las especificidades relativas ya que contemplar la especificidad relativa implica utilizar eritrocitos en los que pueden estar presentes antígenos ausentes del fenotipo del paciente, con el consiguiente riesgo de inmunización.