Criterios de clasificación del Síndrome Antifosfolipídico (SAF) ACR/EULAR 2023

Introducción

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por la presencia persistente de anticuerpos antifosfolípido (aPL) y por eventos clínicos trombóticos (arteriales, venosos o microvasculares) y/o morbilidad obstétrica. Estos autoanticuerpos actúan sobre proteínas plasmáticas unidas a fosfolípidos, interfiriendo con procesos de coagulación y promoviendo un estado de hipercoagulabilidad.¹

La fisiopatología del SAF implica complejas interacciones entre las células inmunitarias, las células endoteliales y la cascada de la coagulación (Figura 1). 

Los anticuerpos antifosfolípidos aPL son producidos por los linfocitos B. Inicialmente, se creía que los aPL eran capaces de unirse a fosfolípidos aniónicos como la cardiolipina y la fosfatidilserina; sin embargo, más tarde se descubrió que los aPL se dirigen contra proteínas particulares de unión a fosfolípidos como la β2 glucoproteína I (β2-GPI), la protrombina, la anexina, etc. Estos anticuerpos interactúan con estas proteínas de forma que pueden activar las células endoteliales, aumentar la regulación de los factores procoagulantes y estimular los procesos inflamatorios, contribuyendo significativamente a la patogénesis de la trombosis observada en el síndrome antifosfolípido.⁴

Desde la introducción de los criterios de clasificación de Sapporo (1999) y su revisión en Sidney (2006), se estableció un marco diagnóstico que ha guiado tanto la investigación como la práctica clínica. Sin embargo, estos criterios mostraban limitaciones, especialmente en la identificación de pacientes con manifestaciones clínicas atípicas o perfiles serológicos no clásicos.³

En 2023, el Colegio Americano de Reumatología y la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología publicaron una nueva propuesta de clasificación basada en evidencia más reciente, con un enfoque más inclusivo, sensible y específico, que representa un cambio importante en la forma en que se aborda el SAF desde lo clínico y el laboratorio.¹

Cambios en los criterios de clasificación del SAF

Los nuevos criterios introducen un sistema de dominios clínicos y de laboratorio, con puntuaciones asignadas a cada característica.  

Para clasificar a un paciente con SAF, se requiere:

- Un criterio de entrada obligatorio: al menos una prueba positiva de anticuerpos antifosfolípido dentro de los 3 años posteriores a un evento clínico sospechoso.

- Al menos 3 puntos en dominios clínicos y 3 puntos en dominios de laboratorio, con base en una tabla de puntuaciones predefinidas.

Esto permite una mayor sensibilidad para incluir pacientes con manifestaciones antes no contempladas, como trombosis microvascular o enfermedad valvular.

Dominios clínicos

- Trombosis venosa (2 puntos): trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.

- Trombosis arterial (3 puntos): infarto cerebral, infarto al miocardio, isquemia periférica.

- Trombosis microvascular (2 puntos): púrpura retiforme, livedo racemosa, nefropatía por aPL.

- Morbilidad obstétrica (3 puntos): aborto recurrente, muerte fetal, preeclampsia severa.

- Cardiopatía (2 puntos): engrosamiento valvular o vegetaciones en ecocardiografía.

- Hematológicos (1 punto): trombocitopenia persistente (<100,000/mm³).

- Este enfoque mejora la clasificación de pacientes que antes eran considerados como “SAF seronegativo” o “incompletos”.

Dominios de laboratorio

1. Anticoagulante lúpico positivo (2 puntos): detectado por pruebas funcionales (dRVVT, PTT-LA) en dos ocasiones separadas por al menos 12 semanas.

2. Anticuerpos IgG/IgM contra cardiolipina y β2-glicoproteína I (1-2 puntos):

- 2 puntos si hay triple positividad (LA + aCL + anti-β2GPI).

- 1 punto si hay doble positividad.

Se prioriza la persistencia, la cantidad de anticuerpos y el perfil de riesgo inmunológico.

Implicaciones Clínicas

La introducción de estos criterios permite una mejor identificación de pacientes con SAF atípico o con manifestaciones predominantemente microvasculares. También reduce el riesgo de sobrediagnóstico en pacientes con anticuerpos transitorios o manifestaciones no específicas.

Para el clínico, esto implica considerar criterios más amplios pero estructurados, lo que permite un tratamiento más dirigido y justificado. Por ejemplo, pacientes jóvenes con eventos isquémicos sin factores de riesgo tradicionales ahora pueden ser investigados adecuadamente para SAF.

Impacto en el laboratorio clínico

El nuevo enfoque pone un fuerte énfasis en la calidad analítica y la estandarización de los métodos diagnósticos. Se requieren:

- Pruebas repetidas de aPL, separadas por al menos 12 semanas.

- Métodos validados (coagulométricos y ELISA) con controles adecuados.

- Evaluación crítica de interferencias (anticoagulantes directos, infecciones, etc.).

- Comunicación fluida entre laboratorio y clínicos para interpretación contextual.

También se destaca la importancia de identificar perfiles de alto riesgo (como la triple positividad), lo cual puede modificar las decisiones terapéuticas, incluyendo la intensidad y duración de la anticoagulación.

Conclusiones

La actualización de los criterios de clasificación del SAF en 2023 no representa un simple cambio administrativo, sino una evolución hacia la medicina de precisión. La transición hacia un sistema de dominios ponderados permite capturar la heterogeneidad clínica del síndrome, reduciendo los falsos positivos y asegurando que el tratamiento se base en una evaluación fenotípica más robusta.

Para el laboratorio clínico, este nuevo paradigma exige no solo una excelencia técnica en la estandarización de las pruebas, sino también una transición hacia un rol consultivo, donde la interpretación de los resultados se realice en estrecha comunicación con el equipo médico. En última instancia, estos criterios actúan como un puente necesario entre la evidencia científica y la práctica asistencial, garantizando diagnósticos más tempranos y manejos terapéuticos mejor orientados para el beneficio directo del paciente.