Introducción
La presencia de anticuerpos antieritrocitarios ocurren en situaciones clínicas bien definidas: a) Cuando se detectan en una mujer embarazada, b) en pacientes con múltiples transfusiones, c) en donadores, d) al producirse una prueba cruzada incompatible (PCI), e) en la investigación de una reacción postransfusional aguda o tardía, f) en la prevención de la aloinmunización en pacientes en riesgo de recibir múltiples transfusiones, g) en el estudio de la enfermedad hemolítica del feto y recién nacido.
La mezcla de anticuerpos puede mostrar diferentes combinaciones, pudiendo ser dos o más aloanticuerpos con reactividad a 37°C o en la fase de Coombs; o también con reactividad hasta 22°C. Pero también puede incluirse la mezcla de aloanticuerpos con autoanticuerpos eritrocitarios.
En los estudios de compatibilidad sanguínea, la identificación de la especificidad de los anticuerpos involucrados es el paso crítico para dar prioridad a la selección y entrega de la unidad de concentrado eritrocitario.
La incidencia de aloinmunización por transfusión en la población de pacientes es entre 1 y 2 % y en pacientes politransfundidos, del 8 hasta 76%. En pacientes oncohematológicos la incidencia es de 9 al 36% y hasta el 76% en pacientes con dependencia transfusional como las hemoglobinopatías.
Las estrategias para la atención de los pacientes con múltiples anticuerpos incluyen todas las etapas analíticas (preanalítica, analítica, postanalítica).
Se presenta el caso clínico de un paciente con más de un anticuerpo antieritrocitario y las dificultades identificadas en cada fase del análisis y las alternativas que se tomaron para la solución con fines de seguridad transfusional.
Caso clínico
Masculino de 84 años, originario de la ciudad de Quito, Ecuador, residente de la Ciudad de México, Ingeniero eléctrico. Antecedentes personales patológicos: Enfermedad de Parkinson en tratamiento. Epilepsia focal en tratamiento. Deterioro cognitivo mayor, probable enfermedad de Alzheimer. Antecedente de cáncer de próstata con recurrencia bioquímica y progresión metastásica a hueso.
Antecedentes transfusionales: En el 2018, con rastreo de anticuerpos negativo, se transfundieron siete unidades de concentrado eritrocitario sin evento adverso. En el 2021, con rastreo de anticuerpos positivos, se transfundieron dos unidades de concentrado eritrocitario compatibles sin evento adverso.
Padecimiento actual: ingresa por fractura transversal diafisaria proximal de húmero izquierdo. Presenta datos de anemia crónica descompensada (Hb 10.8 g/dL). Requiere ser sometido a cirugía para la corrección y fijación de la fractura humeral.
Se recibe solicitud de pruebas de compatibilidad y muestra sanguínea para dos unidades de concentrado eritrocitario para transfusión prequirúrgica.
Resultados de Pruebas de compatibilidad sanguínea:
I. Grupo ABO/RhD:
A1 RhD Positivo. Autotestigo (AT) negativo, sin ninguna discrepancia en prueba directa e inversa.
II. Pruebas cruzadas
Se seleccionó al azar una unidad de concentrado eritrocitario, con los siguientes resultados (Cuadro 1).
Se efectuaron los fenotipos Rh y Kell eritrocitario del paciente: CcDee, K (-), k (+)
III. Rastreo de anticuerpos antieritrocitarios irregulares (RAI)
De acuerdo a lo establecido en la realización de las pruebas de compatibilidad sanguínea, en la evaluación inicial se empleó el semipanel y las células Diego a positivo en técnica en gel (cuadro 2).
En esta etapa es clara la aglutinación en las dos células del semipanel y en las células Dia+, con patrón de reacción de aglutinación heterogéneo y con autotestigo negativo. Se emitió cifra de alerta al personal del servicio clínico por prueba cruzada compatible por RAI positivos sin especificidad definida. Considerando la prioridad de la solicitud, se procedió a la realización en una plataforma analítica de mayor sensibilidad y rapidez del estudio con el panel ampliado de eritrocitos con fenotipo conocido técnica de gel por un lado y con doble dosis de suero por el otro (cuadro 3, reacciones 3 y 5):
En este lote de células el antígeno Kell está en condición heterocigota (K/k) en los tubos 1, 7 y 12, con reacción de aglutinación homogénea en las tres células, el resto de las células tienen fenotipo k/k. Por la presencia de aglutinación en el tubo 5, se pensó en un segundo anticuerpo, son los únicos eritrocitos en condición homocigota para el antígeno RhE, el resto de las células son E heterocigotas (células 4, y 13) o E negativo (el resto de las células), por ser el único tubo con eritrocitos que mostró aglutinación positiva sin tratamiento adicional, se reportó la presencia de un aloanticuerpo antieritrocitario con especificidad probable anti-Kell más otro anticuerpo aún sin especificidad definida.
Se realizó un segundo panel en método de aglutinación en tubo para ampliar el grupo de eritrocitos con fenotipo conocido por un lado en técnica de tubo y por el otro en técnica de gel (cuadro 4, reacciones 4 y 6). Se hace notar en la aglutinación en tubo las aglutinaciones granientas en algunas células.
Para este panel, el antígeno Kell se encuentra en condición heterocigota (K/k) en los tubos 1, 6, 7 y 13 y el resto son k/k. Se observó reacción de aglutinación débil en los tubos 1, 7 y 13. Dicha aglutinación no se consideró característica del anti-Kell. Se propuso posible efecto de estequiometría de la reacción (proporción del antígeno: anticuerpo), sin avanzar en la propuesta inicial de un aloanticuerpo anti-Kell más otro anticuerpo sin especificidad definida.
Se procesó nuevamente el panel, pero con doble dosis de suero del paciente en método en gel para asegurar mayor sensibilidad de la reacción y economía de la muestra (cuadro 3 reacción 5), sin lograr el efecto deseado, pues la reactividad se vio disminuida a +/- en la célula 5.
Para hacer más evidente el segundo anticuerpo se decidió emplear papaína para el tratamiento antigénico de las células del panel. No se optó por el DTT, pues al afectar la expresión del antígeno Kell, se corría el riesgo de afectar el antígeno del segundo anticuerpo involucrado aún sin especificidad definida (cuadro 4, reacción 6). Se observó el aumento de la expresión de ambos anticuerpos. El antígeno Kell en células 1, 7 y 12. Las células 4, 5 y 13 expresan el antígeno E en forma heterocigota. Resultado: Probable Anti-Kell + Probable Anti-E.
Debido a los resultados del RAI identificando los dos anticuerpos, pero que en las pruebas cruzadas de la primera unidad de CE, con fenotipo celano/celano y E positivo en forma heterocigota, resultó compatible, se efectuaron pruebas cruzadas con los eritrocitos de la unidad compatible y de una segunda unidad seleccionada con fenotipo celano/celano y Rhe/Rhe tratados con papaína en un paso, en técnica de gel.
Se observa evidente la reacción de aglutinación del anti-E en la prueba cruzada incompatible (Cuadro 4)
Discusión
La presencia en el suero/plasma del paciente de dos o más anticuerpos, se puede establecer cuando ocurren las siguientes situaciones: 1) No se puede definir la especificidad de los anticuerpos involucrados o bien uno si se puede sospechar, pero los restantes no. 2) Existe aglutinación de células más allá del efecto de dosis, 3) Hay variación en el grado de aglutinación en tubo en diferentes medios de reacción.
Existen diferentes estrategias para el abordaje del paciente con múltiples anticuerpos. El empleo combinado dependerá de la experiencia del grupo y de la disponibilidad de reactivos. Se destacan las siguientes: a) Empleo de enzimas. Es una herramienta útil, aunque su disponibilidad es baja, se requiere una curva de aprendizaje y experiencia en su empleo para la estandarización, se puede obtener la enzima a granel o bien como reactivo comercial. b) Variaciones en las diferentes temperaturas de reacción. La técnica de aglutinación en tubo es útil para diferenciar aquellos anticuerpos con reacción a temperatura ambiente, inclusive por debajo de ésta o bien con la incubación a 37°C. El concepto de anticuerpos clínicamente significativos no aplica sobre la base de la temperatura de reacción, más bien sobre la probabilidad de generar una reacción hemolítica en el receptor. c) Incremento de la concentración de suero y cantidad de fenotipos eritrocitarios. Cuando las reacciones de aglutinación son débiles puede deberse a que el anticuerpo está en baja concentración o título. Por lo que puede aumentarse el volumen de suero conservando la misma proporción de células. d) Empleo de otra plataforma de reacción. Por ejemplo, las columnas en gel que frecuentemente cuentan con un potenciador (LISS el más común) y otro grupo de panel de células con combinación de antígenos eritrocitarios distintos a los empleados originalmente. Se debe tener pleno conocimiento del efecto que tiene cada potenciador en modificar la respuesta en la reacción antígeno-anticuerpo. e) Otras técnicas que se emplean de acuerdo a la experiencia del grupo, como son las técnicas de elución y adsorción. Uso de potenciadores (albúmina, polibreno, polietilenglicol o LISS que es la más empleada). El uso de panel dirigido, con el grupo de células portadores de antígeno sospechoso. Con menor frecuencia incluye la modificación del pH en el medio de reacción, la neutralización de anticuerpos con antígenos solubles (recombinantes o presentes en plasma u otro líquido corporal).
En este caso se identifican anti-Kell y anti-E con fenómeno de dosis. El antígeno Kell es de baja frecuencia en nuestro medio, la frecuencia fenotípica de la condición heterocigota y homocigota es del 3.1 y 0.1 % respectivamente en nuestro medio (Cuadro 5). El anti-Kell de ocurrencia natural es muy rara, menos común por embarazo y predominantemente producido por transfusión de unidades antígeno Kell positivo en receptores que carecen de él. El anti-Kell permanece durante un periodo prolongado. Ocasionalmente se une a complemento.
La presencia del antígeno RhE en la población mexicana RhD positivo se encuentra en condición homocigota o heterocigota en el 46 % de la población; es decir el 54 % de nuestra población es Rhe (Cuadro 5). El anti-E es el anticuerpo irregular de aparición natural más común en el sistema Rh (0. 1% de los sujetos RhD positivo). Este anticuerpo también es el más común después del anti-D en población obstétrica, pero el más prevalente en casi todas las poblaciones. Se asocia frecuentemente a la reacción hemolítica postransfusional tardía y enfermedad hemolítica del feto y recién nacido. Es común tener que emplear técnicas adicionales como el tratamiento celular con enzimas.
Conclusiones
El caso corresponde a un paciente con antecedentes de transfusión con una prueba cruzada compatible, pero con semipanel positivo, documentando la presencia de mezcla de anticuerpos anti-K y anti-E. En prevalencia aislada están dentro de los tres más frecuentes, tanto para pacientes como para donantes. La combinación RAI positivo con prueba cruzada compatible puede deberse a diversas circunstancias en la etapa analítica, eventualmente combinadas. Estas son: la menor sensibilidad de la prueba cruzada comparado con el rastreo de anticuerpos, la baja potencia del anticuerpo en la muestra del receptor, la ausencia del antígeno en los eritrocitos del donante, el efecto de dosis de ciertos antígenos, como sucedió en este caso, de ahí la importancia de tener en forma homocigota en el RAI, los antígenos cuyo anticuerpo pueda presentar efecto de dosis, que no pueda ser identificado en una prueba cruzada por la característica fenotípica del concentrado eritrocitario, así anticuerpos dirigidos contra antígenos de muy baja frecuencia en el donante, entre otras más. Es de primordial importancia el conocimiento de la frecuencia fenotípica y de anticuerpos antieritrocitarios en la población bajo estudio.
