Un Fenotipo Poco Frecuente de Gran Importancia Clínica Rh, D--

La membrana del eritrocito está constituida por una bicapa de lípidos sobre la cual se anclan una serie de proteínas. La mayoría de los carbohidratos se encuentran en las glucoproteínas y en una pequeña porción en los glucolípidos. Todas estas estructuras cumplen funciones muy importantes, entre ellas su capacidad de comportarse como antígenos. Estos antígenos permiten caracterizar a un individuo y son considerados como marcadores poblacionales.

El estudio y la clasificación de los antígenos eritrocitarios está muy bien definida y se lleva a cabo por la ISBT (International Society of Blood Tranfusion), la cual establece que los antígenos eritrocitarios están agrupados a la fecha en 45 sistemas de grupos sanguíneos.

Es bien sabido que el sistema Rh es el segundo más importante después del sistema ABO y adquiere una gran relevancia no solo por su organización genética, sino por su capacidad inmunogénica derivada de los polimorfismos que presenta y que se ve reflejada en la gran variabilidad antigénica.

Como tal, las proteínas que integran el sistema Rh están codificadas por dos genes localizados en el cromosoma 1: gen RHD y gen RHCE. Estos genes se heredan como haplotipos, ambos se conforman de 10 exones con una alta homología. El gen RHD codifica para la expresión del antígeno D, mientras que el gen RHCE codifica para la expresión de los antígenos C, E, c, e.

El antígeno D es considerado el más inmunogénico seguido del antígeno c y E de ahí la importancia de realizar la determinación del fenotipo Rh. Estas determinaciones se pueden realizar por métodos convencionales, es decir serológicos, empleando antisueros monoclonales específicos y por métodos moleculares en casos particulares, por ejemplo: autoinmunidades, tratamientos con terapia de anticuerpos monoclonales o discrepancias en los resultados por determinaciones serológicas.

Caso clínico

Paciente femenino de 29 años de edad, presenta un embarazo de alto riesgo de 30.1 semanas de gestación, hidrops fetal, cesárea iterativa, colestasis intrahepática del embarazo con pronóstico reservado para el feto por lo que será sometida a una interrupción del embarazo.
Antecedentes gineco-obstétricos: Gestas 3, Cesáreas 2.

Antecedentes transfusionales: Negados.

Datos de Laboratorio: Hb 9.5, Hto 28.9, Leucocitos 5.37, Plaquetas 204 mil, Coombs indirecto: Positivo; Título 8, Bilirrubina total: 1.2, Bilirrubina directa: 0.7, Bilirrubina indirecta: 0.5.

Solicitan a banco de sangre realizar inmunofenotipo obteniéndose los siguientes hallazgos:

Determinación de Grupo Sanguíneo:

Se realiza con tarjetas DG Gel ABO/Rh (2D) GRIFOLS. El resultado mostró una discrepancia en el resultado de la prueba inversa como se muestra en la Figura 1. Donde se observa una aglutinación en la prueba directa correspondiente a grupo A (antecedente que refería la propia paciente), sin embargo, en la prueba inversa se observa la aglutinación de ambas células (A1/B). Lo que hace sospechar la presencia de anticuerpos irregulares.

Determinación de Fenotipo Rh:

Realizado con tarjetas DG Gel Rh Pheno, GRIFOLS. Los eritrocitos de la paciente no muestran aglutinación con los anticuerpos anti C, anti E, anti c y anti e (Figura 2). Lo cual sugiere la presencia de un fenotipo D--.

Adicional al estudio solicitado por el médico y con base en los resultados obtenidos en el grupo inverso, se realizó un panel de identificación de anticuerpos irregulares y un autocontrol empleando tarjetas DG Gel Coombs, GRIFOLS y un panel de identificación eritrocitaria (Identisera Diana GRIFOLS), arrojando un resultado positivo para las 11 células del panel (Figura 3) y un resultado negativo para el autocontrol (Figura 4).

Por los resultados anteriores de sospecha de un fenotipo Rh deleído con presencia de anticuerpos irregulares (aloanticuerpos), que pudieron ser provocados por los embarazos previos, existe literatura que sugiere la presencia de anticuerpos anti-Rh 17 en individuos con fenotipo D--.

Estos anticuerpos son de clase IgG y activos a 37°C, los cuales al atravesar la barrera placentaria generan un daño en el feto.

Discusión

La determinación del fenotipo eritrocitario para los antígenos del sistema Rh, particularmente de los antígenos D, C, E, c, e, es de gran utilidad cuando se estudia a los pacientes ya sea que, por su patología o condición, requieran o no, un soporte transfusional, esto conlleva al estudio de los donantes con la finalidad de seleccionar unidades que sean compatibles desde el punto de vista fenotípico.

Se sabe que la expresión de los antígenos D, C, E, c, e puede variar y verse reflejado por los grados de aglutinación en fase salina, 37°C o hasta la fase de antiglobulina humana, dependiendo del reactivo utilizado, de ahí su clasificación, ya que está asociado en gran medida por el tipo de clonas que se emplean para su determinación en los métodos serológicos.

Es común observar que en la determinación de los antígenos C, E, c, e, se presenten por la combinación de dos o más antígenos derivados de los procesos de recombinación genética.

Se han reportado casos raros en donde la expresión de los antígenos C, E, c, e, se ve disminuida o no expresada como son los fenotipos Dc- , DCw y D- -, en donde hay un incremento cuantitativo del antígeno D. Los individuos que presentan esta condición y que son expuestos a la presencia de eritrocitos con un fenotipo frecuente ya sea por embarazo o por transfusión forman anticuerpos caracterizados como anti-Rh17(Hr0), la presencia de estos anticuerpos aglutina la mayoría de los eritrocitos transfundidos excepto aquellos que presentan su misma condición. Por lo que es de gran interés el estudiar estos fenotipos que son considerados como fenotipos raros, particularmente el fenotipo D- -.

El fenotipo D- - se caracteriza por no expresar los antígenos C, E, c y e, en individuos homocigotos, se consideraba que este fenotipo provenía de padres consanguíneos, aunque no necesariamente, pues se ha reportado este fenotipo en individuos que no son consanguíneos y con carácter heterocigoto D- -/- -.

Se estima que la frecuencia de este haplotipo en la población de Suecia es del 0.0005%, 0.0047% en Islandia, 0.001% en población japonesa y 0.005% en población Hispano Americana. En México se desconoce la frecuencia ya que son pocos los casos reportados, lo que no implica que esté ausente en nuestra población.

Desde el punto de vista genético la presencia de genes híbridos RHCE-D-CE son considerados como la causante de la condición D- -, particularmente en población hispanoamericana se ha reportado que la deleción (907 del C) en el alelo RHCE*cE, fue la responsable del fenotipo D- -.

La importancia clínica de este fenotipo radica principalmente, en que es considerado como un fenotipo raro o poco frecuente y que produce anticuerpos que están asociados a la enfermedad hemolítica feto neonatal grave por lo que la selección de unidades con el mismo fenotipo es crucial si se desea transfundir.

En el año 2011 se reportó en el Working Group on Rare Blood Donors de la SETS en España la presencia de 10 hematíes congelados de grupo A y 4 de grupo O, con fenotipo D- -, mientras que el Grupo Cooperativo Iberoaméricano de Medicina Transfusional en su primer informe de fenotipos raros, registró 2 fenotipos de grupo A clasificados como D- -.

Actualmente, existen programas que estudian a los donantes con fenotipos raros o poco frecuentes, en donde participa México. Se tiene conocimiento que ésta condición se ha detectado en donantes y en pacientes con y sin desarrollo de anticuerpos, en varios estados de la República Mexicana como son el Estado de México, CDMX, San Luis Potosí, Oaxaca, Chiapas, Puebla y Morelos.

Conclusión

La implementación del fenotipo Rh como parte de las pruebas pre transfusionales y en el estudio de donantes, permiten detectar variantes en el fenotipo Rh, la implementación de técnicas moleculares dan un gran soporte en la confirmación de estos fenotipos, previniendo con ello la sensibilización y el desarrollo de anticuerpos que a la larga podrían imposibilitar el tener una unidad disponible, de requerir una transfusión.