Exanguinotransfusión en paciente recién nacido por aloinmunización materna del sistema Rh

Dentro de las pruebas pre-transfusionales, en pacientes neonatales con hiperbilirrubinemia, se debe de incluir la prueba de Coombs directo, que incluya al menos, antiglobulina humana poliespecífica y monoespecífica para IgG, esto para conocer si el paciente está siendo sensibilizado por anticuerpos de origen materno. Como consecuencia de esta sensibilización se puede presentar la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (HDFN, por sus siglas en ingles), en donde, los estos anticuerpos irregulares de origen materno, conllevan a la destrucción acelerada de los eritrocitos del feto o del neonato.

La anemia hemolítica puede ser secundaria a una incompatibilidad ABO, Rh y/o otros sistemas sanguíneos. El recién nacido presenta un descenso rápido de la hemoglobina con reticulocitosis acentuada y signos de hemolisis. El tipo clásico de enfermedad hemolítica perinatal es causado por el antígeno D del sistema Rh. Durante la gestación ocurre un estímulo inicial de la inmunización de la madre por parte de los hematíes fetales, que se introducen en la circulación materna durante la gestación. Debe existir incompatibilidad sanguínea materno-fetal, entre el feto Rh positivo y la madre Rh negativa. Estos hematíes extraños estimulan la secreción materna de anticuerpos anti-D; esta memoria inmunológica queda guardada para las próximas gestaciones incompatibles. Si el feto siguiente tuviera el tipo Rh positivo, estos anticuerpos atravesarán la placenta y, según su título, provocaría hemolisis que, si es intensa, causará la muerta intrauterina (Tamez R, Silva M, 2008).

Cuando la HDFN ocurre posnatal, crea anemia grave que desencadena una hiperbilirrubinemia importante que, de no tratarse de manera oportuna, puede generar complicaciones neurológicas de importancia clínica, llegando a causar daño cerebral permanente.

Los tratamientos menos invasivos incluyen la fototerapia y la administración de inmunoglobulina intravenosa. En casos extremos, donde la fototerapia no funciona y el paciente mantiene altos los niveles de bilirrubinas con riesgo a desarrollar Kernícterus (Daños cerebral asociado a los altos niveles de bilirrubinas en sangre), se recomienda exanguinotransfusión.

La exanguinotransfusión es un procedimiento complejo, cuya necesidad de uso ha disminuido por la mejora en el diagnóstico y el tratamiento prenatal y posnatal de la hiperbilirrubinemia por isoinmunización. La intención es reducir la hiperbilirrubinemia, para que no alcance un nivel toxico en el sistema nervioso central de cualquier etiología no controlable con fototerapia. (Villamizar A, et al, 2021) Este procedimiento consiste en sustituir la sangre del paciente por sangre total o sangre reconstituida del donador mediante periodos repetidos de extracción y sustitución de sangre.

CASO CLÍNICO.

Se trata de un paciente de 38 semanas de gestación, tercera gesta, que ingresa al área de urgencias con irritabilidad, temperatura de >38°C e ictericia generalizada, inicia tratamiento con fototerapia durante 1 hora, después de lo cual no mejora y se decide ingresar al área de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Los paraclínicos de importancia, al momento de encontrarse en la UCIN fueron: Hemoglobina de 8.6 g/dL, Hematocrito de 26%, Bilirrubina total de 41 mg/dL, Bilirrubina Directa de 1.50 mg/dL, Bilirrubina Indirecta 39 mg/dL y Reticulocitos de 17%.

Siendo el RAI positivo y la prueba cruzada incompatible, se procede a hacer una identificación de anticuerpos irregulares,
empleando en panel del IMSS, LOT: VIII-2022 CAD: 06-01-2023. Los resultados fueron los siguientes:

Con base en los resultados del panel realizado a la madre, podemos interpretar por los diferentes grados de aglutinación, que hay una mezcla de anticuerpos irregulares maternos que pueden estar causando la hemolisis al neonato, en este caso, intuimos por los resultados inmunohematológicos, que se trata de un anticuerpo anti-E y anti-c, por lo que procederemos a hacer una adsorción de tipo alogénica con un CE fenotipo rr, seguida de elución con los siguientes resultados.

DISCUSIÓN.
Considerando que mayoritariamente la incidencia de HDFN es provocada por el antígeno D del sistema Rh, las medidas profilácticas que se han desarrollado están encaminadas a disminuir la inmunización provocada por este antígeno. Esta profilaxis no ha disminuido la aloinmunización materno fetal por los antígenos C, c, E, e pertenecientes al sistema Rh. Estas aloinmunizaciones materno fetal, son de baja incidencia y pueden llegan a generar una HDFN grave.

Al estar al frente de un posible caso de anemia hemolítica del recién nacido, debemos de estudiar en primera estancia a la madre, esto debido a que muchas veces la madre es la portadora de los anticuerpos irregulares libres en plasma que pueden atravesar la barrera placentaria y comenzar a hacer provocar hemolisis desde la etapa fetal y continuar causando daño al nacer.

En este caso, se empezó a estudiar al recién nacido, porque el equipo de la UCIN mandó a solicitar un Coombs directo, al llegar a nuestro banco de sangre, y al tratarse de un recién nacido, se le realizó el grupo directo y el Coombs directo (tarjeta Newborn), lo cual arrojó, como podemos ver en la tabla número 1, que se trata de grupo sanguíneo O Rh positivo, Coombs directo positivo por IgG, fenotipo R1R2, es decir, que tiene los antígenos C, c, E, e, además, de ser Kell y Cw negativos. Al tener el rastreo de anticuerpos irregulares positivo, se procedió a realizar una identificación de anticuerpos irregulares, la cual no nos daba un patrón muy claro (imagen 1).

Se decidió llamar a la UCIN para explicarles lo sucedido y solicitar una muestra de la madre, los resultados se pueden observar en la tabla 2, siendo ella de grupo sanguíneo O Rh positivo (al igual que el hijo), pero el fenotipo Rh es diferente al del hijo, debido a que ella es R1R1, es decir, posee los antígenos C y e, y desconoce a los antígenos E y c, además el rastreo de anticuerpos irregulares estaba positivo. A partir de este momento, podemos empezar a intuir que la madre generó anticuerpos contra los antígenos que no poseía, pero que el hijo sí los tiene, es decir, la madre pudiera tener anticuerpos anti-E y anti-c. además podemos observar un dato curioso, que la madre tenía un Coombs directo positivo de 1+ causado por IgG.

Para poder conocer la especificidad de los anticuerpos, se montó la prueba de identificación de anticuerpos irregulares, la cual podemos observar en la imagen 2, aquí, se detecta un patrón de aglutinaciones muy marcado, unas de 4+ (células 2, 6 y 8) , otras de 2+ (3, 4, 5, 7 y 10) y las celulas 1 y 9 negativas, por este patrón de aglutinaciones podemos intuir que tiene una mezcla de anticuerpos, los cuales tenemos que identificar correctamente pues el médico tratante ya estaba solicitando sangre reconstituida para hacer la exanguinotransfusión.

Para poder realizar la separación de los anticuerpos se procedió a hacer una adsorción alogénica con un concentrado eritrocitario fenotipo rr, es decir, que solo tuviera antígenos ce, esto para poder facilitar la adsorción del anticuerpo anti-c y dejar libre, el otro anticuerpo que muy probablemente se trataría de un anti-E.

Al finaliza la adsorción a 37°C, el suero adsorto se retó nuevamente contra el panel de las 10 células para conocer la especificidad del anticuerpo no unido, siendo únicamente positivo en las células 2, 6 y 8 como se observa en la imagen 3, con estas aglutinaciones podemos identificar en la carta antigénica que corresponden al anticuerpo irregular anti-E, que en la tabla 4 se ilustra con el sombreado de color amarillo.

A los eritrocitos rr que se utilizaron para la adsorción teóricamente se les unieron los anticuerpos anti-c, por lo que debemos de realizar una elución para poder despegar esos anticuerpos unidos y retarlos contra el panel de identificación, en la imagen 4 podemos observar los resultados de enfrentar el eluato contra las 10 células del panel del IMSS. Estas aglutinaciones las podemos identificar claramente en nuestra carta antigénica y efectivamente corresponden al anticuerpo anti-c, que en la tabla 4 se ilustra con el sombreado de color naranja.

Podemos identificar que la madre tiene esos dos anticuerpos irregulares libres en plasma y que, su hijo, al tener los antígenos E y c específicos para esos anticuerpos se unieron a ellos. Lo cual evidentemente causó el Coombs directo positivo, es decir, que el recién nacido tienen eritrocitos sensibilizados por anticuerpos anti-c y anti-E de origen maternos, que, al realizar una elución a los eritrocitos del recién nacido, podemos observar en la imagen 5 que esta teoría se confirma, pues da la imagen de ambos anticuerpos empalmados en la carta antigénica.

El título de estos anticuerpos presentes en el plasma de la madre, fue suficientemente alto para causar anemia hemolítica en el recién nacido, ya que, los títulos se encontraban elevados, sobre todo el del anti-E, que como podemos observar en la tabla 5, es de 64. Por otro lado, el título del anti-c, es de 16, mostrado en la tabla 6. De igual manera, es también importante mencionar, que el niño tenía los anticuerpos maternos en la circulación, pues presentó un rastreo positivo. Y sus títulos, aunque no eran tan altos como los de la madre, si causaban incompatibilidad al momento de hacer la prueba cruzada mayor, tablas 7 y 8.

La madre al tener un autotestigo positivo, se procedió a realizar el Coombs directo, el cual resultó positivo de 1+, al realizar la elución a los eritrocitos de la madre, y testear el eluato con las células del panel (imagen 6), se observó un fenómeno de panaglutinación. Lo cual es indicativo de que la madre tenía un autoanticuerpo en formación, que se estaba uniendo a la membrana de sus glóbulos rojos.

CONCLUSIÓN.

De este caso se pueden sacar varias conclusiones, y es que, el paciente neonatal presentó dos anticuerpos irregulares de origen materno unidos a la membrana de sus glóbulos rojos, lo cual acortaba el periodo de vigencia de sus eritrocitos, y por ende, la destrucción acelerada de los mismos, que resultaba en un caso de anemia grave al paciente con elevación de las bilirrubinas (a expensas de la indirecta) y por ende la necesidad de la exanguinotransfusión. De igual manera, el paciente presentaba los anticuerpos irregulares libres en su plasma, con lo que se reducían sus probabilidades de eliminar la anemia hemolítica.

La madre, evidentemente, desarrolló los anticuerpos irregulares seguramente desde el primer o segundo embarazo y por consiguiente el neonato desarrolló la enfermedad hemolítica del recién nacido. Estos anticuerpos irregulares producidos en la madre, pudieron atravesar la barrera placentaria al ser IgG, pues presentaban títulos altos; anti-E (título de 64), y de anti-c (título de 16). Que sensibilizaron los eritrocitos del paciente neonatal y quedaron libres en su plasma, naturalemte con títulos más bajos en comparación con su madre (anti-E de 4 y anti-c de 2)

Para poder deshacerse de los anticuerpos y evitar que el paciente tuviera problemas por las grandes cantidades elevada de bilirrubinas, el medico decidió hacer una exanguinotransfusión, por tal motivo, el concentrado eritrocitario debía carecer de los antígenos c y E, que fueron los responsables de la aloinmunización materna, y que la prueba cruzada mayor resultase compatible con el plasma de la madre y con el eluato del recién nacido. Además, que como lo indica nuestra normatividad, se enviaron CE de menos de 5 días, de grupo O con plasma isogrupo del recién nacido, y sistema Rh positivo, pues en este caso no era una incompatibilidad ABO sino por sistema Rh no D. Además, de estar irradiados y filtrados.