Especificidad de Autoanticuerpo en Paciente con Anemia Hemolítica Autoinmune: Un Reto a Resolver en el Laboratorio de Inmunohematología

Introducción
Es indispensable para establecer el diagnóstico de la anemia hemolítica autoinmune (AHAI) por parte del médico tratante, basarse en diversos criterios, dos de ellos son: tener evidencia de la presencia serológica de autoanticuerpos y por otro lado, tener evidencia clínica y de laboratorio, como los valores de hematocrito, reticulocitos, morfología de los eritrocitos, bilirrubina, haptoglobina, LDH, etc., que ayudan a evaluar si la presencia de hemólisis es de tipo inmunológica.

Por lo general, en las AHAI los anticuerpos desarrollados están dirigidos contra los sistemas de grupo sanguíneo, es decir, en contra de los antígenos eritrocitarios y su reactividad se puede presentar a diferentes temperaturas, es por ello que para su clasificación se definen como anemia hemolítica autoinmune por
anticuerpos calientes (IgG1, IgG3), anemia hemolítica por anticuerpos fríos (IgM), hemoglobinuria paroxística a frigore y anemia hemolítica autoinmune mixta (IgG e IgM). De manera general los anticuerpos implicados producen una hemólisis de tipo extravascular del sistema retículo endotelial.

Hablar de autoanticuerpos implica que estos tienen la capacidad de inducir la destrucción de los eritrocitos a través de un mecanismo de citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos, mediados por linfocitos T CD8 citotóxicos y linfocitos NK, al igual que macrófagos activados portadores de receptores Fc, que reconocen y fagocitan eritrocitos opsonizados por autoanticuerpos y complemento. La hemólisis directa por complemento ocurre principalmente en el hígado y en la circulación, mientras la fagocitosis y la destrucción de eritrocitos mediadas por linfocitos T CD8+ tiene lugar en el bazo y en órganos linfoides1.

Dentro de las evidencias serológicas se demuestra que la prueba de antiglobulina directa (PAD) llega a ser positiva por anticuerpos IgG más complemento con un 67%, únicamente por IgG con un 20%, y por complemento con un 13%. Trabajar con técnicas de elución durante las pruebas pretransfusionales es esencial para demostrar la presencia de autoanticuerpos2.

Objetivo

Analizar el caso de un paciente con Coombs Directo positivo y Rastreo de Anticuerpos negativo en el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea del Estado de Morelos.

Realizar técnicas especiales de elución ácida para el estudio de antígenos y anticuerpos, en la resolución del caso clínico de un paciente diagnosticado con anemia hemolítica autoinmune y con requerimiento de transfusión de concentrados eritrocitarios.

Materiales y Métodos

La resolución de este caso se llevó a cabo a través de la aplicación de la técnica de elución ácida para el estudio de antígenos, utilizando una solución de glicina a pH bajo (Gamma Ega Kit) de Immucor. Se incluyeron técnica en tubo y la tecnología DG Gel de Grifols en equipos automatizados Erytra Eflexis, para la realización de todas las pruebas pretransfusionales, ABO RhD, Rastreo de Anticuerpos Irregulares y Pruebas Cruzadas de Compatibilidad Sanguínea. Adicional y en beneficio del propio paciente se realizó fenotipo extendido a diferentes antígenos de los sistemas sanguíneos más inmunogénicos con los que se cuenta en el laboratorio de inmunohematología del servicio.

Caso clínico y desarrollo en el laboratorio

Se trata de un paciente de 19 años de edad, asistió a consulta de urgencias de un hospital del estado de Morelos por discreto ataque del estado general con 4 meses de evolución, acompañándose con anorexia, tinte ictérico en escleróticas, exacerbándose hace 11 días agregándose dolor abdominal agudo, con diagnóstico de anemia y hepatitis y remitido a otro hospital para su tratamiento.

Antecedentes personales patológicos: Niega enfermedades crónico-degenerativas.
Antecedentes Heredo-Familiares: Padre finado por cirrosis hepática, Madre con DM2, HAS e IRC tratada con diálisis peritoneal, Abuela paterna finada DM2.

Antecedente de vacunación: Anti-COVID 2 dosis.
Al examen físico: Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, refiriéndose con datos de hipoxia, ataque al estado general, ictericia, normocéfalo, con buena implantación de cabello, pupilas isocóricas normorrefléxicas, conjuntivas ictéricas y pálidas, cuello cilíndrico sin adenomegalias, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen depresible no doloroso, peristalsis normal, no visceromegalias palpables, extremidades inferiores con ulceras en tratamiento y extremidades superiores sin alteraciones y sin evidencia de sangrado a ningún nivel.

Evolución del paciente: Anemia, ictericia y esplenomegalia. La prueba de Coombs positiva forma la base para el diagnóstico de este desorden hemolítico autoinmune y en los estudios de laboratorio, se observa un descenso de hemoglobina 9.2 a 8.7 g/dL, elevación de la cuenta de reticulocitos y elevación de Lactato Deshidrogenasa. La muestra sanguínea se observa con un alto grado de hemolisis. Fig.1.

Se realizó al paciente la determinación del grupo sanguíneo ABO, RhD, Rastreo de anticuerpos irregulares y autocontrol. obteniendose los siguientes resultados:

Al obtener una prueba de antiglobulina humana directa positiva y por tratarse de un diagnóstico de anemia hemolitica autoinmune, se realiza la elución ácida con Elu-Kit. Al Eluato se le corre una prueba de identificación de anticuerpos irregulares, que se muestra en la figura 5.

Se procede a realizar el fenotipo Rh del paciente en la tarjeta DG- Gel Rh Pheno+ Kell, obteniendose el siguiente resultado, Fig. 6. Como se puede observar, el paciente tiene el antígeno c y sin embargo, en el eluato se detectó un anti-c, por lo que se concluye que se trata de un auto anti-c.

En este caso, el auto anti-c solamente se encuentra unido a la membrana eritrocitaria, más no libre en el suero y se procede a buscar un concentrado eritrocitario con el mismo fenotipo del paciente, encontrandose la unidad compatible. Fig.7
Además se hizo fenotipo para los antígenos Dia, Jka, Jkb, tanto para el paciente como para el donador, los resultados se muestran en la tabla 1.

Conclusiones

De acuerdo con el análisis de este caso, se observa claramente que no se encuentran anticuerpos irregulares libres en suero del paciente, pero si se detecta un probable Auto anti c en el eluido trabajado con los eritrocitos del paciente, las pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea se trabajaron con plasma y eluido del paciente y con base en el fenotipo del paciente. Cabe resaltar que para el fenotipo a otros sistemas utilizando técnica en tubo fue necesario realizar limpieza del eritrocito con técnica de elución ácida ya que inicialmente debido a la interferencia causada por el anticuerpo pegado a la membrana eritrocitaria todos los resultados eran positivos. Los resultados de las pruebas de compatibilidad sanguínea fueron compatibles con eluido y con el plasma/suero del paciente, ya que se seleccionó una unidad c Neg.