Seguimiento inmunohematológico de un caso clínico con diagnóstico de síndrome mielodisplásico

Introducción
Una de las funciones del Centro Estatal de Medicina Transfusional del Estado de Guanajuato (CEMTGTO), es actuar como Laboratorio Estatal en el estudio de problemas inmunohematológicos.

Los casos de aglutinaciones inespecíficas, aquellos que no manifiestan una clara especificidad en la imagen obtenida de un panel de células de fenotipo conocido, así como los casos de panaglutinación, aquellos debido a anticuerpos capaces de aglutinar a todos los hematíes reactivos (panel), son particularmente difíciles de resolver, algunos de ellos no tienen un resultado concluyente, sin embargo, las necesidades de transfusión de un paciente en particular, nos obligan a agotar todas las herramientas inmunohematológicas disponibles en nuestro centro de trabajo, siendo demandantes de especialización y pericia de personal multidisciplinario.

El problema se complica cuando, además del riesgo de inmunización a aloanticuerpos por transfusión o embarazo, existe autoinmunidad propia de algunos padecimientos.

Son de especial atención aquellos pacientes que, por su padecimiento, dependen de múltiples y continuas transfusiones. El Síndrome Mielodisplásico (SMD) pertenece a este grupo de patologías puesto que reciben con frecuencia transfusiones de Concentrados Eritrocitarios (CE) debido a la anemia resultante de una eritropoyesis ineficaz. En este grupo en particular, se han reportado tasas de incidencia de inmunización del 15%, entre aloanticuerpos, autoanticuerpos y mezclas de aloanticuerpos + autoanticuerpos independiente del sexo, edad y la categoría de SMD. La tasa de incidencia de aloinmunización aumentó hasta el 19.5% después de 130 unidades de glóbulos rojos. Las especificidades más comunes fueron anti-K1, anti-E, anti-c y anti-Jka. En la mayoría de los pacientes aloinmunizados, solo estaban involucrados los sistemas Rh y Kell1.

Material y Métodos
Se realizó una compilación retrospectiva de los reportes generados en la fase post analítica de nuestra Institución, obtenidos del software de gestión de sangre.

El desarrollo se llevó a cabo por personal Químico y Técnico de todos los turnos, a quienes corresponde y se reconoce el mérito.

Objetivo
Describir el seguimiento inmunohematologico de un paciente politransfundido, así como los retos que significa obtener sangre compatible en este tipo de casos.

Resumen Clínico
Masculino 74 años, con diagnóstico de Síndrome Mielodisplásico tipo 5q menos (3 años de evolución), con tratamiento de Eritropoyetina, Danazol y Talidomida, presenta requerimientos transfusionales frecuentes, cuenta con antecedentes de múltiples ingresos hospitalarios por esta causa, cuadros infecciosos recurrentes (neumónicos y de infección en piel), se le diagnóstica con Melanoma Acral Lentiginoso con 20 años de evolución, tratamiento quirúrgico de resección de áreas de piel con recaída, no recibió Quimioterapia. Fecha de defunción: 5 /julio/ 2019
Causa de defunción: falla multiorgánica/choque séptico

Desarrollo del Caso
El Servicio de transfusión remitente manifiesta tener conocimiento del paciente desde diciembre de 2015, debido al padecimiento, el paciente fue multitransfundido y referido a CEMTGTO (01/julio /2016 hasta el último evento en 02/julio/2019) por presentar incompatibilidad a concentrados eritrocitarios.

El paciente se recibió en 33 episodios, en los cuales se estudiaron 104 unidades de CE. Según reportes de egresos, se administraron 86 unidades remitidas por nuestra institución, desconociendo la totalidad de transfusiones realizadas, se realizaron 9 veces Rastreo de Anticuerpos Irregulares (RAI), 4 veces caracterización de Coombs Directo Poliespecifico, 6 veces caracterización de Coombs Directo con AGH monoespecifica en donde se determina Anti IgG monoespecífico y Anti C3d monoespecífico y en 18 ocasiones se realizó Identificación de Anticuerpos Irregulares (IAD). Tabla 1.

Durante el primer episodio se realizan pruebas básicas de inmunohematología, Grupo ABO y Rh; “O” Positivo, Fenotipo Sistema Rh, ccDEe (R2r) con los siguientes hallazgos serológicos:

RAI: POSITIVO, Cel I 3+, Cel II Neg, Ac 3+
AC 4°C: 3+, AGH: 4+
PC plasma basal: incompatible
IAD: positivo con aglutinaciones inespecificas
PC plasma con dilución 1:5: compatible.

Rastreo de Anticuerpos Irregulares (RAI): Positivo. Se utilizó un kit comercial compuesto de dos viales de células, desarrolladas en la técnica de DG-Gel, LISS-Coombs a 37°C, conteniendo AGH, técnica con alta sensibilidad, pero con la caracteristica que no permite observar la amplitud térmica del anticuerpo.

Autocontrol a 4°C. (AC4°C): Positivo. En nuestra Institución se complementa con un autocontrol a 4°C en la tarjeta de DG-Gel neutra.

Identificación de Anticuerpos Irregulares (IDAI): Positivo sin mostrar especificidad clara. Esto debido a la concomitancia de dos o más especificidades, la posibilidad de que se presente un anticuerpo contra antígenos de alta o baja frecuencia y/o la concomitancia de autoanticuerpos.

Dados los resultados obtenidos se vislumbra una investigación más extensa y debido a la necesidad de transfundir al paciente se optó por la técnica auxiliar más rápida, dilución del suero o plasma del paciente en una proporción 1:52, técnica de laboratorio que ha demostrado disminuir la actividad de los autoanticuerpos para evidenciar la posible presencia de aloanticuerpos bajo el razonamiento que los autoanticuerpos están constantemente siendo adsorbido por los glóbulos rojos del paciente y no así los aloanticuerpos. Es importante mencionar que la dilución del suero no es una técnica recomendable debido a que existe la posibilidad de perder algún aloanticuerpo, sin embargo ante la gravedad de este caso se consideró realizarla. Se encontraron 4 unidades “0” Positivo R2r compatibles.

Continuando con la investigación y considerando la alta sensibilidad de la tecnología en gel, a fin de eliminar interferencias como fibrina, leucocitos o bacterias sobrenadantes en el plasma, se toman como medida preanalítica adicional, filtrar el plasma con filtro de jeringa 0.22 µm. En nuestra institución hemos observado la disminución de interferencias, sobre todo cuando no se tiene un control sobre el proceso de centrifugado recomendado para obtener un plasma acelular, centrifugar 2000 a 3000 x g 15´3 .

Un resultado positivo de AC a 4°C, evidencia la presencia de Autoanticuerpos fríos, los más frecuentes serían anti-I, anti-H ó anti-IH, normalmente insignificantes clínicamente, pero que en algunos padecimientos pueden exacerbarse hasta hacerse detectables a temperatura ambiente y con ello interferir en las determinaciones de rutina en la fase de Coombs.

Ante la presencia de autoanticuerpos la técnica más recomendable para eliminar la interferencia sería la autoadsorción, esto requiere; a) suficiente muestra de glóbulos rojos autólogos, con el requisito que el paciente no haya sido transfundido dentro los 120 días previos. b) lavados con solución salina fisiológica amortiguada a 37°C. o bien de ser posible c) el tratamiento previo a los glóbulos rojos autólogos con enzimas.

Una alternativa a este largo proceso es la adsorción con estroma de conejo. Existen evidencias que los glóbulos rojos de conejo poseen antígenos I, H y HI4, nuestra institución cuenta con un kit comercial al respecto.

Así pues, al plasma “filtrado previamente”, se le realizó adsorción con estroma de conejo. Con el plasma adsorto se procedió a realizar IAI, resultando una sugerente de mezcla compuesta por probable Anti-K1 más otro anticuerpo sin especificidad que probablemente sea un Anti-C. Ante esta probable mezcla de anticuerpos se decide utilizar la combinación de las técnicas de adsorción y elución, para esta ultima en nuestra institución utilizamos un kit comercial de elución ácida.

Para la realización de estas técnicas se seleccionaron células positivas al Ag K1, principal objetivo, aunque por la disponibilidad del mismo, también contenían el Ag. C. El resultado de IAI con el eluato, manifestó claramente el Probable Anti-K1, sin interferencias, por lo cual se descarta la presencia de Anti-C y de ahí en adelante se eligieron unidades isogrupo e isofenotipo “O” Positivo, R2r, K1 negativo. Tabla 2.