Paciente pediátrico Rh negativo con mezcla de 3 anticuerpos irregulares, un reto para el banco de sangre
Servicio de Banco de Sangre y Medicina Transfusional Hospital Infantil de México Federico Gómez, México
Normalmente, la prevalencia de aloinmunización en el paciente pediátrico no es tan alta como se establece en los pacientes adultos. El riesgo de desarrollar anticuerpos irregulares aumenta con el número de exposición a antígenos eritrocitarios, por lo que, encontrar uno o más anticuerpos irregulares, pone en juego la habilidad del especialista en las pruebas inmunohematológicas.
A continuación, se presenta el caso de un paciente pediátrico con 3 anticuerpos irregulares, un desafío en el banco de sangre.
Caso clínico
Paciente femenino de 11 años de edad, con antecedentes de Osteosarcoma en tratamiento con 29 ciclos de quimioterapia en noviembre del 2019, la cual es referida al hospital por diagnóstico de nódulo pulmonar derecho, es transfundida en al menos 5 ocasiones, con fecha de última transfusión hace más de un año.
Se solicita por parte del departamento de anestesiología 350 mL de concentrado eritrocitario (CE) y 150 mL de plasma fresco congelado (PFC), ingresa a quirófano por lobectomía de lóbulo pulmonar derecho, realizándose el procedimiento sin complicaciones, con envío de muestras a anatomía patológica para su estudio.
Se le realizan las pruebas de compatibilidad para dos CE y un PFC, siendo los CE incompatibles. Los resultados obtenidos en el banco de sangre fueron los mostrados en las siguientes imágenes:
Siendo el Rastreo de Anticuerpos Irregulares (RAI) positivo y la prueba cruzada (PC) incompatible, se procede a hacer una identificación de anticuerpos irregulares, empleando el panel Identisera Diana de Grifols LOT: 21013. CAD: 25-05-22.
En el resultado del panel se puede observar claramente variación en el grado de aglutinación, lo que sugiere que hay una mezcla de anticuerpos irregulares, Los resultados fueron los siguientes:
Al ser un paciente, 0 Rh negativo, y además por el patrón de aglutinación, intuimos que se trata de un anticuerpo anti-D con un anti-S, así que procedemos a hacer una adsorción con un CE R1R1 S(-), seguido de la elución, los resultados son los siguientes:
Después de realizar la adsorción se procede a hacer una elución y el panel de este eluído, obteniéndose el resultado que se muestra en la tabla 4.
Hasta este momento, el suero adsorto tenía que tener el anti-S libre, pero mostraba un probable tercer anticuerpo, suponíamos que se trataba de un anti-E, pero debíamos de corroborarlo, por lo que se procedió a hacer una segunda adsorción con eritrocitos, cuyo fenotipo se muestra en la tabla 6.
La tabla 7 muestra el resultado del panel realizado con el eluído de las células usadas para la segunda adsorción, obteniéndose un anti-S. En la tabla 8 se muestra el resultado del panel de identificación del segundo suero adsorto, identificándose un anti-E.
Como se muestra en la tabla 9 ya con los 3 anticuerpos bien identificados se procedió a hacer la titulación de los mismos.
Discusión
Este caso se trata de un paciente que supuso un reto en el banco de sangre, ya que al ser un paciente Rh negativo, la cantidad de concentrados eritrocitarios se encuentra limitada, aunado a eso se suma la baja la probabilidad de encontrar un paquete compatible derivado de los anticuerpos irregulares presentes.
Inicialmente se sospechaba de un solo anticuerpo irregular anti-D, pero como se puede observar en la imagen 1, los grados de aglutinación no son uniformes y también se presentan células aglutinadas, que conforme a la carta del panel, no deberían estar aglutinadas si se tratara de un solo anticuerpo irregular.
Para este caso fue posible detectar que se trataba de un anti-D, realizando una técnica de aloadsorción, para la cual se utilizaron células de un donador Rh positivo, carentes del antígeno del que sospechamos que el paciente tenia otro anticuerpo irregular, es decir, debía carecer del antígeno S. En la tabla número 3 se describen las características antigénicas de las células que se emplearon.
Después del proceso de adsorción, se procedió a realizarle a los eritrocitos una elución ácida rápida de anticuerpos con el Gamma ELU Kit II, donde por supuesto, esperábamos disociar los anticuerpos anti-D. Para corroborar la especificidad del anticuerpo disociado, se procedió a hacer una nueva identificación con el panel Identisera Diana de Grifols®, al comparar los resultados de la tabla número 4 con la carta antigénica (carta panel), nos damos cuenta que efectivamente, es un anti-D.
Una vez realizada la identificación del anti-D, quedaba hacer un segundo panel al suero adsorto con el mismo lote utilizado anteriormente, los resultados se muestran en la tabla 5. En este momento nos encontramos con un problema, ya que nuestra teoría de un anti-S en el suero adsorto, no se veía muy clara, esto debido al patrón de aglutinación, que por un lado sí concordaba con el Anti-S, y por el otro lado asemejaba un tercer anticuerpo irregular.
Para este punto, gracias a la carta antigénica, podíamos suponer que además de tener un anticuerpo anti-S, se podía tratar de un anticuerpo anti-E, para demostrarlo, procedimos a realizar la adsorción con un CE rr (cedce) que tuviera el antígeno S. De esta manera, dejaría libre el suero adsorto el tercer anticuerpo irregular, en la tabla número 6 se observan las características antigénicas utilizadas.
Después del proceso de adsorción, se procedió nuevamente a realizarle a los eritrocitos una elución ácida, en estos momentos esperábamos disociar los anticuerpos anti-S. Para corroborar la especificidad del anticuerpo disociado, se procedió a hacer una nueva identificación con el panel Identisera Diana de Grifols®, al comparar los resultados de la tabla número 7 con la carta antigénica, damos por hecho que se trata de un anticuerpo anti-S.
Se procedió a realizar una identificación con el panel al suero adsorto, donde podemos corroborar con la carta antigénica y los resultados de la tabla 8, que efectivamente se trata de un anticuerpo anti-E.
Se finalizó el estudio realizando la titulación de los tres anticuerpos irregulares, obteniendo así el título de cada uno de ellos. Podemos observar en la tabla 9 que el anticuerpo en mayor título es el anti-D, seguido del anti-E y al final el de menor título fue el anti-S.
Conclusión
La aloinmunización en pacientes pediátricos hospitalizados o ambulatorios que se exponen a antígenos no conocidos se incrementa con el número de transfusiones realizadas, estos anticuerpos, que denominamos irregulares, pueden retrasar o inclusive imposibilitar la entrega de componentes eritrocitarios dependiendo de la especificidad del o de los mismos.
Un problema al que se enfrentan los bancos de sangre día a día, una vez que se detectan los anticuerpos irregulares, es la disponibilidad programada de componentes antígeno negativo, en el peor de los casos, cuando existe una urgencia, o también cuando los anticuerpos se encuentran dirigidos contra antígenos de alta incidencia.
En este caso en particular es complejo debido a que se trata de un paciente pediátrico en la cual fueron detectados tres anticuerpos irregulares para antígenos de alta incidencia en nuestra población.
El reto era complicado, pues el primer desafío era encontrar concentrados eritrocitarios Rh negativos con fenotipo cedce y que también carecieran del antígeno S.
Se llegó a la conclusión que el anticuerpo Anti-S, aunque era el que tenía menor título, fue el causante de la incompatibilidad en la prueba cruzada mayor, ya que los concentrados eritrocitarios que resultaron inicialmente incompatibles, tenían fenotipo cedce con antígeno S positivo.
En conclusión, cuando el personal del banco de sangre se enfrente a un reto como éste, para poder llegar a su objetivo es importante conocer: el estado del paciente, la historia clínica y datos transfusionales.
Con todos estos datos es fundamental que el analista ponga su experiencia y su conocimiento en inmunohematología para trabajar con la muestra, optimizarla y encontrar los paquetes requeridos.